經皮椎間孔鏡與單側雙通道脊柱內鏡治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

陳鵬，周志強，許建成，林海仙，石樹培，唐勁松

1.福建中醫藥大學附屬人民醫院骨傷一科，福建福州 350004；2.福建中醫藥大學中醫學院，福建福州350004；3.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院外科，福建福州 350003

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）屬于脊柱外科的常見疾病之一，通常是因椎間盤纖維環遭受破壞，髓核外凸，造成局部組織及神經根長時間壓迫而引起，近年來患病率呈年輕化發病的趨勢，受到了社會各界的高度重視[1]。目前臨床針對LDH的處理以外科手術為主，傳統多采用椎板開窗椎間盤切除術處理，但創傷較大，術后易引發多種遠期并發癥，如腰椎不穩、鄰近節段退變等，臨床應用較有局限[2]。近年來，伴隨微創醫學理念的不斷發展及深入，椎間孔鏡、單側雙通道脊柱內鏡手術等內鏡技術也逐步用于各種腰椎疾病的治療，并且取得了明顯進步，至于何種內鏡手術對LDH更適用，則尚無統一意見[3-4]。本研究回顧性分析2019年1月—2022年6月經福建中醫藥大學附屬人民醫院收治的70例單節段LDH患者的臨床資料，以兩種內鏡手術對單節段LDH的治療效果展開探討和對比?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的單節段LDH的70例患者的臨床資料。根據手術方式分為兩組，每組35例。對照組中男22例，女13例；年齡20～83歲，平均（54.94±16.49）歲；病程3～21個月，平均（10.76±2.54）個月。觀察組中男18例，女17例；年齡21～86歲，平均（60.40±13.29）歲；病程3～19個月，平均（10.28±2.32）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[5]中關于LDH的診斷依據患者；②屬于單節段病變，且臨床癥狀、體征與CT或MR等影像學檢查相符患者；③自訴存在腰腿痛癥狀，且經保守治療3個月未見好轉患者；④意識狀態、交流能力均正?；颊?；⑤患者自愿接受手術治療，且同意研究。

排除標準：①累及腰椎多個節段者；②既往有腰椎手術史者；③伴其他腰椎疾?。ㄈ缱倒軆雀腥?、腰椎滑脫、腰椎不穩等）或重要器官組織疾病者；④合并腰椎腫瘤者；⑤存在精神認知障礙者。

1.3 方法

對照組行單側雙通道脊柱內鏡處理，在俯臥位、全身麻醉下，墊空患者雙側胸腹部，利用C型臂機對受損節段椎間隙及椎體椎弓根進行透視定位，常規消毒、鋪單后，以上、下椎體椎弓根投影內側連線與椎間隙水平線交點頭尾側作觀察通道及操作通道，將皮膚組織逐層切開，對棘突與椎板表層肌肉組織進行鈍性剝離，連接內鏡系統置于病變節段椎板間隙，使用射頻刀對椎板上下緣軟組織做進一步處理，動力系統適當磨除上下椎板間隙和關節突，剔除黃韌帶，使硬膜和神經根完全顯露，取出突出的髓核組織，椎間盤射頻消融成形，鏡下確認充分減壓后，常規沖洗切口、止血和留置引流管。

觀察組行椎間孔鏡手術治療，在俯臥位下，墊空患者雙側胸腹部，先畫出腰椎棘突的連線，再畫出雙側髂嵴線，利用C型臂機確定病變節段椎間隙，通過合適的旁開距離和頭傾角度畫出切口線，常規消毒、鋪單、用手術貼膜保護術區，給予2%利多卡因+生理鹽水逐層局麻，穿刺針穿刺于與目標椎間隙相對的上關節突的腹側，將針芯拔出，導入導絲，沿導絲做切口，順著導絲方向置入擴張管、環鋸及保護套，二次透視確定工作通道是否滿意，使用環鋸行上關節突成形后放置工作通道，C型臂機透視確認其位置正對側隱窩及受累間隙，連接內鏡系統，作神經根背側黃韌帶的咬除以顯露行走神經根，保護神經根，通過工作套管旋轉顯露并摘除髓核，此時如果遇到椎體后方鈣化的組織壓迫神經，可以使用鏡內小環鋸將鈣化組織旋轉鋸掉或錘擊鑿掉，也可使用鏡下骨刀鑿除。根據需要，向硬膜腹側、神經根向近端探查，徹底減壓，指導患者咳嗽，可見神經根松解，硬膜恢復良好搏動，探查無神經根壓迫后，對椎間盤裂口做射頻燒灼處理，予以纖維環成形，止血后退鏡、退工作通道，縫閉切口。

1.4 觀察指標

①手術基礎指標：主要記錄兩組術中出血量、手術及術后住院時間3項指標。

②腰腿痛癥狀：參照視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）[6]，對兩組術前、術后3個月的腰腿痛癥狀程度做測評，由患者自行在0～10刻度尺上做標記，計分0～10分，分值與其腰腿痛癥狀程度呈正向關系。

③腰椎功能：參照功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）[7]，對兩組術前及術后6個月的腰椎功能做測評，采用5級法（0～5分）打分，共10個問題，總分0～50分，分值與其腰椎功能障礙程度呈正向關系。

④手術優良率：依據改良Macnab標準[8]擬定：優為完全無腰腿痛癥狀，可正常工作及生活；良為腰腿痛癥狀較輕，且有輕微活動受限，但對日常工作及生活基本無影響；可為腰腿痛癥狀有所緩解，但仍有較明顯的活動受限問題，對日常工作及生活有較明顯的影響；差為腰腿痛癥狀、活動受限問題與治療前相比基本無變化，甚至加重。手術優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

⑤并發癥：記錄兩組患者的術后并發癥發生情況，包括下肢感覺異常、切口愈合不良以及硬膜撕裂等。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術基礎指標比較

觀察組術中出血量較對照組更少，手術及術后住院時間較對照組更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術基礎指標比較(±s)

表1 兩組患者手術基礎指標比較(±s)

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值手術時間（min）63.45±10.28 75.23±17.81 3.389 0.001術中出血量（mL）34.62±9.43 52.11±10.86 7.194＜0.001術后住院時間（d）3.75±1.02 5.62±1.58 5.882＜0.001

2.2 兩組患者手術前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較

術前，兩組腰腿痛VAS評分、ODI評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組腰腿痛VAS評分、ODI評分較術前均有顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較[(±s)，分]

表2 兩組患者手術前后腰腿痛癥狀、腰椎功能比較[(±s)，分]

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值VAS評分術前5.82±1.07 5.79±1.22 0.109 0.913術后1.49±0.58 1.53±0.63 0.276 0.783 ODI評分術前40.92±3.79 39.97±4.02 1.017 0.312術后11.82±2.46 10.98±2.81 1.330 0.187

2.3 兩組患者手術優良率比較

觀察組優良率為97.14%，與對照組的91.43%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術優良率比較

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

LDH致因涉及多種因素，如長期坐姿不良、腰部外傷以及腰肌勞損等均可導致椎間盤退變或損傷，導致周圍神經根受壓迫，進而出現以腰腿痛為主的一系列癥狀特征[9]。傳統手術如椎管減壓、融合內固定手術等在處理各種腰椎退行性疾病方面雖有一定作用，然而存在創傷較大、遠期并發癥較多等問題，用于單節段LDH患者的治療并不適用[10]。亟需尋求一種更有效且適合的治療手段。

單側雙通道脊柱內鏡、椎間孔鏡手術是近年臨床治療LDH的兩種微創手段，其中單側雙通道脊柱內鏡通過建立2個工作通道操作，經椎板間隙實現神經減壓，手術創傷相對較小，減壓精確度相對較高、效果較徹底。而椎間孔鏡手術于單個通道內完成手術，同樣具有較小的創傷，并且，椎間孔鏡手術還可從側后方椎間孔與椎板間隙入路，對神經根或脊髓腹側、椎管進行減壓，減壓效果也較為理想[11-13]。本研究采用該兩種內鏡手術治療單節段LDH，結果顯示，兩組術后腰腿痛VAS評分、ODI評分、手術優良率（97.14% vs 91.43%）以及并發癥發生率（11.43% vs 5.71%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；這說明椎間孔鏡手術以及單側雙通道脊柱內鏡手術均適用于單節段LDH患者的治療，二者遠期優良率、治療安全性基本相當，并且均可有效緩解患者的腰腿痛癥狀，改善其腰椎功能。許世東等[14]研究對98例患者開展隨機對照試驗，發現椎間孔鏡手術治療能夠取得與單側雙通道脊柱內鏡手術基本相當的遠期效果，手術優良率分別達到97.6%和98.2%，并發癥發生率分別為8.16%和4.1%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。其研究同樣佐證了本研究觀點。

另外，本研究發現，觀察組術中出血量較對照組明顯更少，手術及術后住院時間明顯更短（P＜0.05）。提示在單節段LDH患者的手術治療中，椎間孔鏡手術相比單側雙通道脊柱內鏡手術還具有操作用時短、術中出血少和術后恢復快等優勢，這與張盼可等[15]報道觀點大致吻合。分析其原因，椎間孔鏡手術、單側雙通道脊柱內鏡手術均屬于微創術式，二者均由內鏡經驗豐富的醫生操作，因此手術時間均較短，并發癥均較少，相比傳統術式更利于保障治療效果；但單側雙通道脊柱內鏡手術需借助剝離器對椎板表面組織行鈍性剝離，并且需要對椎板上、下緣（甚至是關節突關節內側）做骨性切除，相比椎間孔鏡手術，其對骨組織和肌肉有更明顯的創傷損害，故而會增加術中出血，造成手術時間延長，導致患者術后恢復延緩。

綜上所述，椎間孔鏡手術對單節段LDH患者的治療優良率、安全性、腰腿痛癥狀及腰椎功能改善作用與單側雙通道脊柱內鏡基本相當，同時還可減少術中出血，縮短患者的手術及術后住院時間，近期處理效果相對占優勢，實際治療時，可結合患者的實際情況及意愿進行術式選擇。