明天手術

丁義濤等

外科手術是一種特殊的醫療方法，是外科醫生用特殊器械直接在病人身上進行的一種治療，正因為如此，手術前絕大多數病人及其家屬在心理上處于一種恐懼、不知所措甚至絕望的狀態中，從而直接影響到病人的療效和康復。為此，我們邀請了南京大學醫學院附屬鼓樓醫院的部分專家，就有關?？频摹靶g前準備”作了一次筆談。

普通外科手術：不是“普通手術”

丁義濤(南京鼓樓醫院院長主任醫師)：普外科手術包括大多數腹部手術和甲狀腺、乳房等手術。不少人以為普通外科都是一些普通的小手術，沒有什么大的風險，其實，這是極其錯誤的概念，像肝、膽、胰、脾、胃和甲狀腺等部分的手術，無論術中或術后都可能產生嚴重的并發癥，因此，要引起高度的重視。病人及家屬應理解為什么要手術、手術有哪些危險、如何處理并發癥以及手術療效如何等等，要積極配合醫生，在心理上作好充分的準備。

胃腸道手術要注意些什么?

席時富(鼓樓醫院普外科副主任醫師)：無論多大的手術，對家屬、病員和醫生都是件大事，務必認真對待。特別是重大手術，在病人生死關頭，醫務人員不但要有精湛的技術和救死扶傷的精神，而且還要將自己所做的一切告訴患者和家屬，得到他們的理解與支持。誤解有時會影響病員的康復。

胃腸道是正常人體補充營養的途徑，當其患有外科疾病(尤其是惡性病變)影響營養的補充時就需要手術治療。一般來說，多數胃腸疾病術前都能明確診斷，但有占位而惡性病變又不能排除時，也有手術探查的指征。胃腸手術最常見的并發癥是吻合口漏，為了避免其發生，術前營養支持、術前腸道準備、術中腹腔引流、有效的胃腸減壓和術后短期禁食都是必要的，有時還需建立營養性空腸造瘺和暫時性或永久性人工肛門，因為，維持生命是首要的，其次才是保證生活。

對于這些手術的問題，病人和家屬應予了解，并配合醫生做好手術前的皮膚準備(皮膚消毒和剃毛)、灌腸(腸道準備)、輸液(維持水電解質平衡和供給營養)等工作。

另外，胃腸道手術和其他普外科手術一樣，在定出手術方案后，醫生總要找家屬談話，并辦理簽字認可手續。那么，作為病人的家屬，需要搞清楚哪些問題呢?①將術前的診斷弄清楚，知道患者是什么病，為什么要手術。②認清手術的必要性和危險性，以及預后對今后的生活、工作帶來的影響，比如直腸癌根治術，病人術后要在腹壁上建立一個永久性的人工肛門，對此患者和家屬要充分理解。③弄清楚手術前的常規準備方法(見下文：膽囊、膽道手術的準備)以及手術后對病員護理與飲食的要求。

膽囊、膽道手術要做哪些準備?周建新(鼓樓醫院普外科主治醫師)：膽道細而短，與胃腸比較可以利用的長度較短，而且，膽道的解剖變異較多，故膽道手術中的難度變化大，這就使得醫師往往從難準備、從難要求，這就是“備而無患”的道理，因此，患者要相信醫師具有豐富的處理各種意外情況的經驗，同時，要向醫師反映以往心臟的情況，以免術中偶發的“膽心反射”引起心跳驟停。

患者應正確理解術前談話和簽字，對于“術中可能發生的問題”應將其理解為就像在街上行走與發生車禍的可能性一樣，是治病必須承擔的風險，病人無須過多打聽，以免加重恐懼和緊張。應正確認識術后刀口痛，放胃管、引流管不舒服等問題。為了早日康復，該放的管子還得要放。一般管子放置的時間不會太長。也不會痛得吃不消，而且通過打針、吃藥也會大大減輕痛苦。

●一般準備包括：①改善營養，增強體質，適當補充一些高蛋白質、高維生素的食物，但仍以清淡為宜，防止誘發膽絞痛。②術前必須認真治療同時存在的高血壓、冠心病、慢性咳嗽、糖尿病等，為手術創造條件。③保證每天有足夠的休息和睡眠。④至少術前兩周應戒煙。

●手術前一天的準備包括：洗澡、更換潔凈衣褲；準備手術部位的皮膚，剃盡汗毛；當晚吃些清淡易消化的食物，以后就不要再吃任何東西；臨睡前可灌腸以排除積糞；精神緊張者可服些安眠藥。

●手術當天清晨的準備包括：從鼻孔里放置胃管；拿掉假牙、發卡及首飾、手表等貴重物品，并最后解一次小便。

為什么說肝臟手術要進行“全方位準備”?

丁義濤(南京鼓樓醫院院長主任醫師)肝臟外科近年來已有了迅速的發展，越來越多的肝臟疾病可獲得手術治愈，但肝臟多血供和代謝不可缺少的特點，使其對術前病人條件的要求較高，凡病變與大血管關系密切且肝功能檢查異常者手術難度較大，這類患者要慎重對待手術。因此，除了認識到手術的必要性之外，在?？漆t師的指導下制定合理的治療方案是非常重要的。有時要選擇介入治療，有時要選擇定向化療，有時要選擇手術治療，有時還要選擇常規化療。治療方案是否合理，往往直接關系到手術效果。所以，病員和家屬除了要配合醫生做好手術前的常規準備外，還應從心理、治療方案、治療手段等方面做好“全方位”的準備。

如何對待甲狀腺、乳腺的手術?

林沛春(鼓樓醫院普外科副主任醫師)：甲狀腺、乳腺是位于體表的內分泌腺，隨著國人形體美觀念的更新，人們不僅對頸部手術要求美容，而且對乳房美容的要求也越來越高，因此，術前要充分認識手術的必要性，畢竟疾病比美容更重要。同時也要相信?，F在的醫生對這類手術的美容問題已有了充分的重視，會在手術中認真考慮到美容問題。為了方便手術和使患者術中更加舒適，術前要進行頸部過伸和上肢過伸鍛煉。對甲狀腺手術可能發生的神經損傷和乳房手術可能發生的皮瓣壞死，要充分考慮到根治和并發癥的矛盾，其實，病人對手術的滿意也是醫生的最終目的。

為什么說胰腺手術重在“搶時間”?

謝敏(鼓樓醫院普外科副主任醫師)：胰腺惡性病變的轉移較早，胰腺良性病變對機體的影響也較大，而手術是治療胰腺良、惡性占位的最好療法，故只要能夠定位，就應早日手術，而不要為了定性而延誤時機。另外，血管外科技術已使血管損傷等惡性并發癥大為減少，不要顧慮太多。最后需要提及的是，對醫師的信任和雄厚的經濟基礎是胰腺手術成功的保證。

腹腔鏡手術也要做準備嗎?

吳亞夫(鼓樓醫院普外科副主任醫師)：腹腔鏡手術因其創傷小、痛苦輕、恢復快的優點，已被越來越多的患者接受。盡管如此，病人在進行手術前，依然要按常規手術進行術前準備(詳見“膽囊、膽道手術準備”)。

電視腹腔鏡手術是現代高科技的結晶，主要進行膽囊切除術，現在有些醫院已能進行肝、胃、腸、脾、腎和疝的手術。隨著經驗的不斷積累，手術中的安全性也已有了充分的保證，但仍需嚴格掌握適應證，當術中操作困難時仍需行剖腹手術。由此可見，選擇有經驗的醫師是非常重要的，而且，每位接受腹腔鏡手術的患者都要有中途換成開腹手術的心理準備。

心胸外科手術：不是“開心”的手術

易建陽(鼓樓醫院胸外科副主任醫

師)：心胸外科手術“動作”都很大，它主要包括心臟、心包、呼吸道、食道及縱膈等手術，這些手術基本都需打開胸腔和全身麻醉，有些還需進行體外循環，此類手術對機體的激惹很大，常造成呼吸循環功能的紊亂，因此，術前需用1～2周的時間來解除病人的恐懼和顧慮、糾正體質的不足和明確診斷。

國外的專家曾將病人分成四個類型：適宜者、和善者、焦慮者和憂郁者，研究表明后兩個類型手術的死亡率和并發癥高于前兩個類型。病人術前應取得親屬的關懷，應與醫師和家屬多交談，應對手術的必要性和安全性有充分的認識。醫學的發展已使開胸術和體外循環術得到廣泛普及，其安全性很高，一般病人都能耐受，值得提醒的是，病人在術前應向醫師全面細致地反映既往病史和合并癥，這有助于預防和減少并發癥，切忌為了手術而向醫師隱瞞病情，這樣做只能欺騙自己。

家屬的作用是非常重要的，既要用親情安慰病人。又要代表病人與醫生接觸而做出必要的決斷。心胸外科手術術前常要進行食管、氣管內窺鏡和心導管介入等檢查，這些檢查會給病人帶來痛苦，并增加醫療費用，但當病人必須接受檢查和術前治療時，家屬應配合醫生做好病人的思想工作，而不應以各種借口拒絕，術前資料不全和準備不完善將給手術帶來危險。

心肺疾病患者常會有營養不良，應在術前盡量予以糾正。家屬可做一些可口的食物給患者吃，應以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食為主，食物應柔軟、少油、易消化。紫紺病人應多飲水，心功能不全的病人應保持低鹽飲食，食管腫瘤的病人應以軟質或半流質飲食為主，不能進食的病人應通過輸液補充。

另一項重要的準備是控制感染，改善機體抵抗力。每日應多次漱口、刷牙，保持口腔衛生；有齲齒、扁桃體炎、中耳炎者，應予以控制；應戒煙；多練習深呼吸及咳嗽排痰動作；肺化膿癥患者需每日進行體位引流排痰，并接受抗生素治療。另外，預防感冒對心胸手術的病人也是非常重要的。

腦外科手術：腦部不是“禁區”

陳明基(鼓樓醫院腦外科主任醫師)：腦外科手術主要包括大腦等中樞神經系統的手術。中樞神經系統是人體的“最高司令部”，但并非是手術的禁區，當代醫學的進展使腦外科手術已相當普及和安全，相當多的疾病通過手術都能獲得痊愈。盡管如此，腦外科手術的“意外”發生率仍是比較高的，這里講的“意外”包括死亡和致殘，因為，肉眼對“危險區域”的識別能力尚不能達到100％。所以，在腦外科手術前，除了進行常規的醫療準備、生理準備和心理準備外，還應作一些特殊的準備，家屬對這些特殊準備應有一定了解。

●顱內壓增高病人的準備顱腔的固定容積使其內部壓力極易受病變的影響而升高，而顱內高壓是腦外科手術前后威脅生命的重要因素，因此手術時機的選擇往往取決于顱內壓力的高低，壓力低時可以適當延期，壓力高時就要盡快手術，甚至進行急診手術。顱內高壓的患者視力下降較明顯，在術前必須用脫水藥物治療。伴有腦積水的病人，術前必須進行腦室外持續引流。以緩解顱內壓，并經3～5日后再進行手術。

●腦疝病人的準備出現腦疝時，應立即用強力脫水劑治療，亦可同時進行腦室穿刺，使病情暫時緩解。如果病情較穩定，且診斷明確，應立即進行開顱手術。

●其他準備大多數腦外科手術是通過“頭頂”入路進行的，少數由其他入路進行，因此手術前的一個心理障礙是剃去頭發，尤其對女性更是如此。其實只要能治好病，幾個月后再長一頭秀發是不成問題的。另外，手術中要結扎頸內動脈者，術前應進行頸動脈壓迫訓練2～3周，促進建立側支循環；垂體腺瘤病人術前1周應口服強的松，以防止術后發生垂體危象；腦結核的病人，術前應用抗結核藥物治療。

泌尿外科手術：盡力保護“下水道”

戴玉田(鼓樓醫院泌尿外科副主任醫師)：有人戲稱泌尿系統是人體的“下水道”，確實，保持這條“下水道”的通暢是性命攸關的事。泌尿系統是人體重要的廢物排泄通道，保證其通暢是治療的基本要求，采用何種方法合理地保證其通暢是有差異的，而并非一定需要手術，所以，治療方法的選擇要權衡利弊，尊重醫生的意見。手術僅是其治療的一個環節，而不能忽視其他環節，否則會導致治療上的失敗和錯誤。隨著腔內外科、介入放射和體外沖擊波碎石等醫學技術的發展，許多以往需開放手術治療的疾病已能用非手術療法進行治療，這就使傳統的手術概念發生了巨大的變化。

在手術前，除了進行常規的一些準備外，最重要的準備是保持尿路通暢，這一點是病人和家屬必須重視的。許多病人在治療前均有不同程度的排尿困難、尿路梗阻，如腎積水、前列腺增生癥后引起的尿潴留，均需急診處理，放置引流管引流尿液，因此術前要做好各種引流管的護理，定期更換敷料，并服用抗生素，如放置時間長者還需更換引流管?；颊咂綍r要多飲水，增加尿量，保持引流的通暢，為下一步手術治療打下堅實的基礎。

泌尿生殖系統疾病大多是病人的隱私，醫務工作者都會尊重病人的意愿為其保密。某些先天性疾病和性傳染病的早期治療是非常重要的。甚至影響到某個臟器的功能，乃至整個生命，因此，求治于專業醫師是明智之舉。

骨科手術：病人或家屬要“說清楚”

宋知非(鼓樓醫院骨科主任醫師)：骨科手術主要包括四肢、脊柱和骨盆的骨、關節、肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經以及一些整型和功能重建等的手術，主要治療各種急慢性損傷、急慢性炎癥、先天性和后天性畸形、結核和腫瘤等。從時間上說，除了部分急性損傷需要急診手術外，其余手術(包括閉合性損傷)均可推遲若干天或更長時間也不會影響手術效果，相反，局部組織反應的消退或局部牽引反而有利于提高手術療效。

骨科外傷的手術有時來得很突然，完整、詳細、真實的病史能給診斷和治療提供有用的資料，如骨傷時受傷的時間、地點，外力的種類、大小、方向、作用部位，受傷姿勢，已行治療的種類和療效等，骨病時疼痛的時間、性質、部位、程度、范圍和療效等。這些情況必須由病員或家屬說清楚，以便醫生在術前更好地了解病情，提高手術成功率。

還要說明的是，x線檢查是骨科常用檢查手段，但并非唯一手段，采用何種檢查應由醫師掌握，不應為了“保險”而“大動干戈”，因為各種檢查不僅僅是花點錢、費點事的事，多少對病人都有損傷，尤其是對放射線敏感的病人更有可能造成不該有的損傷。