蔡國兆
醫改本身只是一個手段,關鍵在于醫改的目標。未來的醫改無論是走市場化道路、公益化道路,還是走介乎兩者之間的“中庸道路”都無所謂
曾經有評論人士說過,前幾年中國醫改的問題在于改革過程中出現了“方向性迷誤”,大規模的市場化操作導致了為市場化而市場化,在這一過程中,醫改偏離了其根本目標。
中國醫改的根本目標是什么?毫無疑問,是緩解并逐步解決“群眾看病難、看病貴”問題。在1月8日召開的2007年全國衛生工作會議上,衛生部部長高強提出,在醫療衛生服務和醫療衛生保障方面,要著力建設四項基本制度:覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度、多層次的醫療保障體系、國家基本藥物制度和科學、規范的公立醫院管理制度。這四項基本制度都明確指向“群眾看病難、看病貴”問題。
對中國而言,醫改的這個根本目標再次得到重申是件幸事。但對醫改最終將如何落到實處,醫療界的專家、業務人員至今沒有獲得確切的消息。
“公益派”與“市場派”
在中國醫改史上,曾經有個相當有名的“宿遷模式”。這個模式的核心是管辦分開、醫衛分離、醫防分設、醫藥分家,抓手是公立醫院的產權制度改革。
20世紀90年代,中國醫療界曾經有過一場關于醫療服務是否要走市場化道路的爭論?!八捱w模式”的出現在國內重新燃起了論爭的烽火。
2005年5月,衛生部政策法規司官員表態:市場化不是醫改方向。這一表態被民間迅速解讀為“市場派”失利的象征。但“公益派”真的能夠脫離“市場派”獨立運作嗎?
正在江蘇無錫等地試行的“管辦分離”實際上是對“宿遷模式”的一個修正。2005年9月,無錫成立醫院管理中心,將原先隸屬于無錫市衛生局的11個直屬單位(其中有9家公立醫院)剝離出來。管理中心代表政府履行國有資產出資人職責。
可以認為,無錫的醫院管理中心相當于專門的國資委,其直屬單位則相當于特殊的國有企業。無錫市衛生局的有關領導也表示,這次改革的意義是將衛生局從具體的醫院管理中解脫出來,站在更高的層面履行資源調節、市場監管、社會管理和公共服務職能。
這意味著私立醫院與公立醫院將被平等地對待。那么,離開衛生部門卵翼的公立醫院將何去何從呢?中國的經濟現狀不可能承擔大規模的公辦醫療,因此,公立醫院雖然還可能享受政府補貼,但日子肯定大不如前,對市場的考慮將成為它們運作的一個重點。
實際上,在不少地區的“管辦分離”試驗中,類似于無錫醫院管理中心的機構是“XX醫院公司”或“XX醫院集團”。是否可以認為,公立醫院最終還是將以市場化作為立身之本呢?人們不得而知。
關鍵不在手段而在目標
2006年,無錫全面啟動社區衛生服務規范管理年活動。目前,無錫城區已建成社區衛生服務中心24個、站90個,以街道為單位覆蓋率達100%;農村建成社區衛生服務中心、站685個,普及率達87.2%。對此,無錫市衛生局局長王愛國的說法是:之所以有如此迅速的發展,不能說全是“管辦分離”的功勞,但也肯定離不開它的貢獻。
他說,雖然同樣還當這個局長,但(管辦分離后)我覺得自己好像換了一個工作。據王愛國介紹,以前衛生局的大部分精力和資金都被用在直屬單位身上,管辦分離讓情況得到了徹底改變。
王愛國關于“精力和資金”的說法令人印象深刻。人們是否可以合理地推論,如果“宿遷醫改”中政府有足夠的精力和資金投入到公益醫療中,有關方面對他們的結論也會有所不同呢?
在全國衛生工作會議上,高強說到,公立醫院管理制度要求政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。這個思路里保留了“宿遷模式”中的一些合理因素。
事實上,醫院的所有制是一個次要的問題,即使全中國的醫院都是私營醫院,只要政府從中擇定足夠比例的公益化醫療機構,給予足夠數量的資金補助,“群眾看病難、看病貴”問題還是會解決。
應該意識到,醫改本身只是一個手段,關鍵在于醫改的目標。只要確立這一點,圍繞這一點,中國未來的醫改無論是走市場化道路、公益化道路,還是走介乎兩者之間的“中庸道路”都無所謂。