經子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤４１例臨床研究

林曉丹　石興源　周同沖　張偉軍

【摘要】 目的 探討子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的療效、安全性及其相關并發癥的防治。方法 選擇2005年9月至2008年3月在本院就診的41例確診為子宮肌瘤的患者，采用賽丁格(Seldinger)技術，行雙側子宮動脈栓塞治療，術后1、3、6、12個月觀察瘤體縮小情況及臨床癥狀改善情況。結果 臨床癥狀明顯改善, 栓塞后6、12個月子宮體積縮小率分別為61．4％、74．9％, 肌瘤體積縮小率分別為68．7％、82．4％，月經周期無改變，經期縮短，月經量減少至術前的45．3％，女性激素水平變化不明顯，貧血狀況及壓迫癥狀改善。所有病例無嚴重并發癥。結論 子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤安全、有效，可明顯改善患者臨床癥狀，改善貧血，減少月經量，縮小瘤體，提高患者生活質量。

【關鍵詞】子宮肌瘤；子宮動脈栓塞；介入治療；療效

お

The clinical observation in 41 uterine myoma cases treated with uterine arterial embolization

LIN Xiao-dan,SHI Xing-yuan,ZHOU Tong-chong,et al.

AffiliatedCancer Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510095，China

【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy，safety and side effects of uterine arterial embolization (UAE) on uterine myoma．Methods UAE was performed in 41 patients with uterine myoma by the Seldinger technique from 2005 September to 2008 March. All patients were followed postoperative of 1 month，3months ,6 months and 12 months to observe the changes of clinical symptoms , uterus and myomata size．Results All clinical symptoms of 41 patients were relieved obviously. The size minification of uterus and myomata were 61.4％and 68．7％ respectively after 6 months, and 74．9％, 82．4％respectively after 12 months.Catamenia shortened and menorrhagia reduced to 45．3％ with periods unchanged. In the course of the therapy，no severe complications appeared．Conclusion UAE is an effective and safe therapies in uterine myoma. This method can lighten symptom, improve anemia, reduce menorrhagia and decrease the volume of uterus and myomata．

【Key words】 Uterine myoma；Uterine arterial embolization；Interventional therapy; Effective

子宮肌瘤是女性生殖系統常見的良性腫瘤之一, 其主要癥狀為月經過多、經期延長、貧血、盆腔疼痛及壓迫癥狀等，嚴重地影響患者的身體健康, 好發于25歲以上婦女。據統計年齡在35歲以上婦女發病率為20%～25％，50歲以上未閉經婦女發病率高達40％以上^[1]。目前臨床上治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術、肌瘤摘除術及藥物治療。子宮切除術、肌瘤摘除術創傷大、恢復慢，而藥物治療療效也不理想,且生育年齡的患者難以接受以往傳統的子宮切除術。子宮動脈栓塞術（UAE）是治療子宮肌瘤的新方法，在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時使月經量減少，肌瘤縮小，是近年來研究最多和推廣最快的一種新療法。本院2005年9月至2008年3月采用Seldinger方法經子宮動脈栓塞(UAE)介入治療子宮肌瘤41例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 子宮肌瘤患者41例，年齡24～61歲，平均(36．5±13．5)歲，已生育36例、未生育5例。經婦科及影像學檢查(超聲波、CT或MRI檢查)臨床診斷為子宮肌瘤,其中漿膜下肌瘤16例, 肌壁間肌瘤21例，粘膜下肌瘤4例；單發肌瘤23例，多發性子宮肌瘤18例，最大直徑均在3 cm以上。月經過多35例，其中合并重度貧血2例，中度貧血19例，輕度貧血14例，月經正常6例。壓迫癥狀(尿頻、尿潴留、便秘等)4例。介入前子宮體積為(281．36±34．23)cm³，直徑≥3 cm的單個肌瘤平均體積為(90．31±26．42)cm³。

1．2 手術方法 術前準備所有病例均檢查血、尿常規，肝、腎功能，凝血功能，碘過敏試驗，B超測量子宮及肌瘤大小。對于癥狀性子官肌瘤患者術前常規診斷性刮宮，排除子宮內膜惡性病變。術前4 h禁食水。子宮動脈造影及栓塞采用Seldinger技術，于右側腹股溝下方0．5 cm股動脈搏動最明顯處，完成股動脈穿刺。在數字減影血管造影(DSA)監視下將5．0 Fcorbra導管插入髂內動脈，60％泛影葡胺行動脈造影，顯示子宮動脈、子宮肌瘤血管，確認子宮動脈及肌瘤所在位置后，在同軸導絲引導下，將導管插入子宮動脈，將預先剪好的真絲線段顆粒(500～800 μm)與60％泛影葡胺混合注入子宮動脈，先栓塞其分支動脈，至子宮動脈血流明顯減慢或完全阻斷為止。然后將導管拔至子宮動脈開口處注入明膠海綿顆粒(1～3 mm)，栓塞其主干，再次動脈造影證實栓塞是否完全。同法處理對側。術后穿刺部位加壓包扎,平臥12 h,常規抗生素治療3 d。

1．3 療效評價及術后隨訪①術后1, 3, 6, 12個月行超聲檢查并分別記錄子宮及肌瘤大小，與術前對比，子宮及肌瘤體積按公式(A×B×Cπ/6)cm³計算 (A、B、C分別為子宮或肌瘤的三維徑線直徑)，多發性子宮肌瘤體積為各肌瘤體積之和，合并貧血者同時觀察術后血紅蛋白變化；②月經量以術前月經期間所用的衛生巾數為基數(100％)，術后每個月經周期中所用同種衛生巾數與術前對比獲得百分比；③)激素水平檢測：利用化學熒光檢查法于月經周期第3～5天早晨空腹抽血檢測FSH，LH，E2，孕酮，PRL等激素水平；④不良反應觀察： 主要觀察術后生命體征的變化，下腹及腰骶部墜脹疼痛及任何不適情況。結合文獻資料，評價標準為：治愈：介入治療6個月后，經B超檢查，肌瘤消失，無臨床癥狀；有效：肌瘤縮小>50％，腹痛、腹脹等癥狀消失，月經恢復正?；虺鲅棵黠@減少；無效：肌瘤縮小<25％或未縮小，臨床癥狀無改善。

1．4 統計學方法 實驗數據應用SPSS 11．5統計軟件包進行分析，計量資料采用x±s采用方差分析，以P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 子宮動脈血供造影表現 本組41例，均由子宮動脈供血, 子宮動脈造影主要征象有：子宮動脈均明顯增粗；分支動脈數量增多、迂曲，呈螺旋狀，肌瘤大者可見呈抱球狀改變11例；子宮體積增大，染色明顯，排空遲緩17例；部分肌瘤瘤體染色15例；盆腔靜脈曲張，排空延遲等。

2．2 月經及貧血的變化UAE治療后，月經量過多合并貧血患者周期無明顯改變，但月經量明顯減少，經期縮短；3例術后閉經，3個月后月經恢復正常；3例術后絕經，年齡均在43歲以上。本組均未經輸血治療，治療后血紅蛋白(Hb)明顯升高，48例貧血患者UAE治療前后月經及血紅蛋白變化見表1。

2．3 子宮及肌瘤體積變化 所有病例子宮及其肌瘤體積呈進行性縮小，其中2例肌瘤完全消失。具體情況見表2。

2．4 女性激素的變化 治療前后檢測血FSH、LH、E2、P、PRL，其均值差異無顯著性(P>0．05)。1例49歲患者性激素呈絕經期改變。有1例患者術后6個月妊娠而行人工流產。

2．5 術后并發癥 22例患者出現下肢及腰骶部墜脹疼痛，19例發熱37．8℃~38．5℃, 11例患者術后1～2 d內出現惡心、嘔吐，4例出現不規則陰道少量出血，以上癥狀多數1周內消失，少數持續時間較長。給予對癥處理，癥狀均緩解或消失。全組未出現嚴重并發癥。

3 討論

子宮肌瘤是女性盆腔最多見的良性腫瘤，保留子宮、防止復發是治療面臨的主要問題^[1],子宮肌瘤的治療有外科手術,藥物治療及介入治療三大類。外科手術包括子宮全切術及肌瘤摘除術。后者復發率高。藥物治療不良反應多,療效不確切。子宮肌瘤治療方法雖多，但各有局限性。藥物保守治療，停藥后易復發；子宮切除術術式雖有改進，但無法保留子宮和正常生育功能。雙側子宮動脈栓塞術，創傷小，不良反應輕，恢復快，尤其對以出血癥狀為主者療效顯著，術后并發癥少，保留了子宮和正常生育功能，易于被患者接受。

UAE治療是采用Seldinger插管技術選擇插管至子宮動脈，并對子宮動脈或肌瘤供血支進行栓塞。阻斷肌瘤血供，達到控制臨床癥狀、縮小或消除肌瘤的目的。1995年法國醫師Ravina等^[2]首次報道采用UEA治療子宮肌瘤后可見肌瘤萎縮、子宮縮小，患者的臨床癥狀能夠得到改善。美國SCVIR (心血管介入放射學會)統計800余例世界范圍內的UAE，總有效率為90%，腫瘤體積平均縮小50%、子宮體積縮小40%～60%。本組所有病例子宮及其肌瘤體積呈進行性縮小，治療和有效率達85．7%, 其中2例肌瘤完全消失, 其中6個月和12個月后宮體分別縮小率為61．4%和74．9%, 肌瘤體積縮小率分別為68．7%和82．4%, 與文獻報道結果較為類似。因此，UAE治療子宮肌瘤有很好的近期效果。

子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤有著充分理論支持依據^[3]: 子宮動脈造影時發現，正常情況下，子宮主要由左右兩條子宮動脈供血，此外還接受多條血管血供，與卵巢動脈、陰部內動脈均有交通支，同時子宮內具有完善的交通血管網和血管網儲備功能。子宮動脈被栓塞后，宮體上交通血管網接受其它動脈血流，不致引起子宮肌層大面積壞死。而肌瘤血供主要來自子宮動脈上行支分支，新生的肌瘤血管為其提供終端營養，本身無儲備交通血管網。瘤細胞處于不停分裂狀態中，對缺血缺氧耐受力低，栓塞后肌瘤被“餓死”。因為子宮的供血具有上述解剖學特點，因此可以使用子宮動脈栓塞技術治療子宮肌瘤。雙側子宮動脈栓塞術，具有較高的成功率^[4-5]。結合文獻資料,筆者認為UAE的手術時應該注意以下幾點: ①應該避開經期(急癥止血除外)，否則子宮缺血易引起陰道大量出血。本組患者在接受UAE治療時均在月經后10～20 d，此時行UAE可最大限度地減少并發癥;②為避免出現嚴重并發癥如子宮透壁性壞死或全層壞死，盡可能不用永久性栓塞劑?？蛇x用半持久性材料如明膠海綿顆粒。顆粒越小，效果越好;③嫻熟的操作技術，必須栓塞雙側子宮動脈，避免誤栓其他臟器的營養血管。本組41例中僅1例因肌瘤為單側供血而行單側栓塞，其余40例均為雙側同時栓塞。雖然引起不同程度疼痛，但均可忍受。與姜陵等^[6]認為同時栓塞雙側子宮動脈會引起劇烈的疼痛因而主張兩側間隔數日的觀點較為不同;④由于UAE后藥物較難達到子宮，故急性感染期及慢性盆腔炎患者不宜作此手術; ⑤本組UAE后肌瘤體積縮小高于子宮，筆者認為UAE治療后肌瘤細胞總數明顯減少，其療效更確切，且不易復發，而藥物治療僅能抑制細胞體積而不能減少數目,因而導致停藥后復發。

子宮肌瘤雖占育齡婦女的20％，但真正需臨床治療的并不多。在選擇UAE治療子宮肌瘤時應該慎重選擇病例適用癥,一般情況下肌瘤越大，供給血管越粗，插管易成功，血流越豐富，細胞生長活躍，對缺血、缺氧越敏感，血流阻斷后更容易發生壞死，療效越明顯。 但理論上瘤體過大，壞死后無菌反應重，易引發感染，還有少數非富血管性肌瘤，療效差或無效，故選擇時應慎重。結合文獻資料,筆者認為UAE的適用證主要如下: ①經?？茩z查，確為子宮肌瘤引起的出血(月經過多，經期延長);②子宮肌瘤引起的慢性下腹疼痛、腰腿疼痛;③出現盆區疼痛不適及盆腔腫塊壓迫癥狀;④子宮肌瘤切除術后癥狀復發，排除子宮惡性病變的可能;⑤體弱或合并內科疾病不能耐受手術者;⑥對希望保持生育能力的患者，除非急癥止血的需要，一般不宜首選子宮動脈栓塞。 UAE的主要禁忌證包括: ①血管造影的禁忌證，如心、肝、腎重要器官功能障礙、凝血機制異常;②婦科急慢性炎癥未得到控制;③穿刺部位感染;④與卵巢腫塊無法鑒別者;⑤有子宮動脈－靜脈瘺;⑥其他為相對禁忌，如絕經后嚴重動脈硬化及高齡患者。

UAE方法可免除子宮永久性喪失,治療前后患者的血FSH、LU、E2、P、PRL的監測結果顯示，其均值差異無顯著性(P>0．05),表明UAE對女性激素的正常分泌無影響, 或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。疼痛和發熱是UAE術后最突出的不良反應，這與栓塞后組織變性、水腫、壞死、毒素吸收有關。另外，栓塞劑引起的無菌性炎性反應也是原因之一。肌瘤越大，血供越豐富，栓塞劑用量越大，疼痛就越嚴重。發熱主要是因為子宮動脈栓塞后致肌瘤缺血壞死，機體吸收壞死物而引起，體溫不同程度的升高。術后部分患者出現下腹及腰骶部墜脹疼痛，發熱，下肢酸脹無力，惡心、嘔吐或不規則陰道出血，經對癥治療后上述癥狀均能緩解或消失，本組41例均未發生血栓形成和子宮壞死等嚴重并發癥。

綜上所述, UAE為非手術治療子宮肌瘤的有效方法，創傷小、恢復快、并發癥少、臨床癥狀解除明顯，是一種安全、有效的方法，具有重要的臨床應用價值，值得臨床進一步完善和推廣。但同時也應看到UEA治療子宮肌瘤的過程中，雖然術前常規行子宮診斷性刮宮，但仍不能完全排除子宮局部惡性病變存在的可能，因此有延誤惡性腫瘤診斷和治療的可能。其遠期效果及復發影響因素有待進一步探討。

參考文獻

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［4］ 張鵬天，張兆國．地榆粉栓塞子宮動脈治療子宮肌瘤的臨床療效．現代腫瘤醫學，2006，14(3)：332-334.［5］ Ravina JH，Aymard A，Ciraruvigneron N，et al．Arterial embolization of uterine myoma：results apropos of 286 cases．J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris)，2000，29：272-275．

［6］ 姜陵，笪堅．經皮股動脈選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的臨床研究．放射學實踐，1999，14(3)：247.