疑難雜證如何辨治

董漢良

學生老師在上期所講的2個辨治疑難雜證的總則之后，我復習了有關中醫典籍，確實對我們有很大的指導意義。今天請把其余3條講完。

老師第三是補陰、補陽、陰陽同補。陰陽必須保持相對平衡。疑難重危之痼疾常陽損及陰，或陰損及陽，故補陰、補陽誠為治療痼疾之本。此言陰，為人之真陰，陽即為人之真陽。

補陰者，首推元·朱丹溪，他倡“陰常不足，陽常有余”之論，銳意于瀉相火，補陰精的研究。后世視為滋陰派的代表。丹溪之學，源起于河間寒瀉之說，河間之說直接影響溫熱學派的興起，遂使后世有“外感宗仲景，熱病用河間”。熱病最傷陰液，尤其病入營血或傳入下焦肝腎，纏綿不愈，形成痼疾，治之棘手，此時常以養陰生津為要務，吳鞠通考究葉天士醫案，參以自己的心得，著成《溫病條辨》一書，總結出清絡、清營、育陰諸法。溫病后期，多成痼疾，傷及陰液，吳氏強調甘潤存津，用加減諸甲復脈湯，此為滋陰之代表方。此方在諸多疑難痼疾中有很好療效。

如董民康氏治黑尿熱，小兒5歲，起病5天，突發高熱，口大渴，尿棕黑色，泄瀉呈黑色水樣便，腹痛煩躁，病勢危急，診為：黑尿熱。中醫辨證為熱久不解，轉而入里，灼傷陰液，津血熱涸之證。病屬熱病后期，熱灼陰傷，即以三甲復脈湯主治，服藥8劑，諸癥消失而告愈(《中醫雜志》1956年第5期)。

黑尿熱是惡性瘧疾的嚴重并發癥之一，來勢兇險，此案可資借鑒，并說明補陰之重要。丹溪倡補陰之說，大補陰丸，此方治療疑難怪異之痼疾亦頗見奇效。如邱友文治雙足心冷熱異常案，七旬老翁，雙足心冷熱異常感7年，至夏雙足灼熱如焚，至冬脛以下至足心冷如冰，多方中西治療，無時效。癥見：顴紅，舌紅，脈細。用補水制火之大補陰丸治之竟愈。

學生我過去一直認為補陽重要，現聽了老師的講述和所舉的病例，知道了補陰是補陽的基礎，是缺一不可的，但補陽也是十分重要的，所謂“有陽氣則生，無陽氣則亡”，老師您說對嗎?

老師你說的很好!補陽者，明·張景岳最有見地，他在《大寶論》中說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。凡陽氣不充，則生意不廣，故陽惟畏其衰。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣?！边@是張氏學術思想之核心，這對后世扶陽救脫，挽救垂危之痼疾起了很大作用。如現代河南著名中醫周連三氏，據證憑脈認為：冠心病、風心病、肺心病后期應多用溫陽之法。此三病都具有“實不受攻，虛不受補”之共同點，強調“有陽則生，無陽則死”。若病至后期脈欲絕，真陽欲脫之危候，常用茯苓、桂枝各30g，附片、黨參各15g，干姜、炙甘草各12g，以回陽救逆，挽危重于傾倒。足見補陽在治療垂危痼疾中的重要意義。

學生前后講了補陰、補陽在治療疑難雜證中意義，那陰陽同補是否更加全面?

老師你的認識完全正確，陰陽的本義就是這樣。陰陽互相對立又相互依存，所以單一補陰、補陽是不多的，故陰陽本需同補。張景岳所創右歸丸為陰中求陽之方，左歸丸為陽中求陰之劑也。后世治療痼疾常多用之。如潘江濤氏治臥而半身不遂案，純屬怪異之痼疾，男，35歲，側寐上側肢體癱瘓，醒后須下肢體使勁推向平臥，待片刻即康復，兩側一樣，晝夜不分，夏輕冬重。起病2年有余，且日趨嚴重，兼嗜睡形寒，舌淡，各醫院診斷不明，后以右歸丸治之，服10劑諸癥若失，繼服20劑，至今未發。

學生陰陽的調補、脾腎的調治、痰瘀的同治，這些都是原則上的東西，是否有具體的方法和方藥?

老師下面要說的是具體治療方法，但僅是給你一個提醒而已，擴展你的治療思路為目的。即第四、五兩條。

第四是內治、外治，運用偏治。

內治，是指內服藥物的一種治療方法，前后所述皆為內治之法，故不再重述。然而內治法的應用，尤其在痼疾證治中必須分清疾病的主次，明辨證候的真假，分析疾病因果，區別標本緩急，進行立法處方，以針對病機，審因論治，方能中的。在具體應用時根據痼疾真假不同，運用反佐、逆從之法，如大劑寒涼藥中少佐溫通之藥，以治熱盛火熾之證，重劑溫熱方中少輔寒涼之品，以療寒盛陽微之候?；蛴脽嵋驘嵊?，寒因寒用，通因通用的反治之法。根據痼疾的復雜性，在組方中必須周密布籌，匯集補瀉、寒熱、祛瘀化痰于一方。如王清任所列的諸多血瘀證，與尋常所言血瘀證不同，就得按王氏經驗，按瘀血病機論治，像王氏所列禿發、白癜風、酒渣鼻、久聾為上部血瘀證，可用通竅活血湯治之。至今應用，常應手取效。王氏所創的諸逐瘀湯，治療疑難怪異之痼疾的報道，屢見不鮮。

學生老師對內治療方法的精密總結，對我來說起到提綱摯領的作用，我將筆之于書，記之于腦，使于今后提醒自己。如何用外治之法來解決疑難雜證呢?請予指點。

老師外治之法，清·吳師機說：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦內治之藥，所異者法耳。醫理藥性無二，而法則神奇變幻?！痹谥委燄蠹矔r為了彌補內治的不足，配合或單獨使用外治，有時療效甚著。吳氏以自己親身體驗認為“與內治并行，而能補內治之不及”，“余初亦未敢謂外治必能得效，逮親驗萬人，始知膏藥治病無殊湯藥，用之得當，其響立應，衰老穉弱，尤非此不可”?？梢娡庵畏ㄒ埠苓m合久治不愈之痼疾，也日益為醫者所重視，外治專著紛紛問世，因此外治法在治療痼疾時起著旗鼓相當的作用。如溫州醫學院兒科用麻黃、白毛夏枯草、貫眾、象貝等制成煎劑，霧化吸入以緩解肺炎喘憋；青海傳染病院用甜瓜蒂吹鼻治療傳染性肝炎；解放軍181醫院兒科用麻辣餅(生姜、蔥白、胡椒等)敷臍治療虛寒性腹瀉等，不勝枚舉。

學生偏治之法我第一次聽說，請老師詳細介紹。

老師所謂偏治，清·陳士鐸說：“偏治者，乃一偏之治法，譬如人病心痛，不治心而偏治肝，譬如病在上，而偏治下，譬如病在右而偏治左，譬如病在四肢手足，而偏治其腹心也?！边@就是一種靈活變通的治法。陳氏所著《石室秘錄》有“臨證一百二十八法”，皆可在治療痼疾中為我們擴大治療思路。如朱丹溪治“一男子病小便不通，醫治以利藥，益甚。翁診之，右寸頗弦，謂日：‘此痰積病也，積痰在肺，肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉，則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉。乃以法大吐之，吐己，病如失”。(《丹溪翁傳》)此為下病治上之法。所以偏治常用于尋常治法無效時的一種治法，對于痼疾的治療就要如此多加思索。

學生內外治法的配合，再加上偏治，對于打開我們的治療思路確實很大，可謂數管齊下，異曲同工，殊途同歸的中醫特色療法。請老師講最后的問題。

老師第五是藥治，食治，巧用神治。

藥治，即用藥物的治療方法，如前所述內治、外治之藥。在藥治中值得引人注意的是廣采民間秘驗方，收集民間草藥以治療痼疾之用。趙學敏在《串雅·序》中說：“昔歐陽子暴利幾絕，乞藥于牛醫，李防架治嗽得官，傳方于下走?！闭f明民間流傳著許多治療痼疾的靈丹妙藥。故有諺日“單方一味，氣死名醫”，誠非虛言。如治癌腫的藥物半枝蓮、半邊蓮、貓人參、野葡萄根等，皆民間草藥。筆者用山荷葉塊根，治療泌尿系結石，實踐證明有排石作用(《瑣藥話》金盾出版社出版)。

學生食療是很普通的方法，對治療疑難雜證有何幫助令人費解，請老師費神了。

老師食療，既可防病養生，又能療病祛疾。前者稱食養，后者謂食治。食治，雖視若平淡，然在治療痼疾中也占一席之地，因為這是病人樂于接受的好方法，自唐·孟詵之《食療本草》之后，元代有忽思慧《飲膳正要》，清時有王孟英《隨息居飲食譜》，現今食療專著更是琳瑯滿目。食療中食養與食治兩大優勢在治療痼疾中起著一定作用，自古至今不乏應用。如仲景之白虎湯，以粳米配石膏、知母，以清氣分之邪熱：大半夏湯以白蜜配人參、半夏，以治反胃嘔吐；其他如桂枝湯、當歸生姜羊肉湯、甘麥大棗湯等。后世開禁散，用陳倉米、石蓮子配人參、黃連、石膏，以療病重而垂危之禁口痢。如此之類，可以明證食治痼疾之力。江西著名中醫楊志一，用食治法療痼疾頗有經驗。如文蛋雞治哮喘：母雞1只切塊，上等柚子1只，切一蓋去果實，納雞肉于柚中，加少許鹽和水，蓋上，黃泥封固，入火中煨熟，取雞肉汁服食，立冬服1次，冬至服1次，以療頑圓性哮喘：還有鴨蒜湯治水腫、水臌；豬胰治風疹瘙癢(《著名中醫學家學術經驗》之一)……痼疾轉愈，可用食養調之，如龜板黑棗丸(龜板、黑棗為丸)以療乳腺癌和術后調治；還有冰糖杏仁糊(南、北杏仁，冰糖)以作肺癌調養之用(《實用防癌保健及食療方》)，食療優勢正迎合了痼疾治療的需要。

學生“藥治不如食治，食治還需神治”。這句話，我似乎聽到過，但具體出在哪里，原話我不清楚，老師一定知道，請您告之，并予釋義。

老師程鐘齡《醫學心悟》中說：“諺語有曰‘藥補不如食補，我則曰：‘食補不如精補，精補不如神補。節飲食，惜精神，用藥得當，病有不痊焉者寡矣!”我從程氏之論，認為在一定情況下藥治不如食治，食治不如神治。七情六欲，情志之變，為人所獨具，所以某些非器質性痼疾，如精神、神經及功能方面的疾病，?？烧{神達到病除。許多疑難怪癥用神治可以見功。如張子和在《儒門事親》有案可證：張氏治一富家婦人，思慮過度，“二年不寐，藥石無效”。乃與其夫以怒激之，多取其財，飲酒數日，不處一方而去，病人大怒，汗出，是夜困眠。神治的另一方面就是醫生與病人需感情交流，所謂神往。減輕病人思想負擔，密切配合治療，促使痼疾能愈。作為醫者《靈樞·師傳》篇，有言：“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，告之以其所苦?！笔共≌甙捕ㄉ裰?，煥發正氣，提高抗病能力。

綜上所述，痼疾證治雖列此五點，其實概括為二：①提出治療思想即扶正與祛邪。祛痰瘀，以鏟除深錮之病根，補脾腎，調陰陽，扶正氣助贏弱之機體。②提出治療方法即內外之治，藥治、食治、神治、偏治等。此兩者為治療久治難愈之痼痰，設計初步的臨證思路。分述的5條僅作臨證時，碰到疑難雜證需辨證參考。