嚴重多發傷的急救救治經驗綜述

徐 俊 袁明德

隨著社會的不斷進步和科學的飛速發展，人類各項產業及交通運輸的多樣化，使得意外事故引起的傷害不斷增多，如交通事故、意外跌落、爆破、打架斗毆、農藥中毒等嚴重威脅著人民健康與生命安全，已經逐漸演變為重要的公共衛生問題，受到世界各國的密切關注[1,2]。同時由于事故發生地點的多樣性，意外傷害對廣大群眾造成傷害的急救措施也逐漸成為近年來研究的熱點，本文通過對總結多年嚴重多發傷臨床經驗進行總結分析，現論述如下。

1 顱腦外傷

顱腦外傷診斷[3]：我國對于重型顱腦外傷臨床診斷為有廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷及顱內血腫?；颊叱Ｌ幱诨杳詴r間＞12h，意識障礙嚴重，明顯的陽性體征，體溫、血壓顯著變化，呼吸頻率、脈搏明顯異常。

顱腦外傷的急救包括：

1.1 院前急救措施

從到達事故發生現場開始，迅速對患者顱腦損傷的嚴重程度急性評價：①迅速建立良好的呼吸通道：如有呼吸障礙患者，應及早進行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸；②補液、補血：根據循環障礙情況，及時的為患者輸液、輸血擴容，維持血壓穩定，減少因低血壓、低血氧及高碳酸血癥造成的再度腦損傷[4]。

1.2 入院后治療

1.2.1 非手術治療

①如果患者顱內血腫較小，20～30mL，顱內壓增高不明顯或基底池無明顯受壓，可通過保守治療[5]。②顱腦損傷后腦水腫、顱內壓增高是導致腦疝的重要原因，可根據水腫原因，采用甘露醇和呋塞米藥物進行脫水，但同時注意觀察血容量的變化，并注意防治腦血管痙攣和腦血流量減低的發生[6]。③近年來有研究表明[7]，甲基潑尼松龍沖擊治療可以有效改善腦損傷，降低顱腦損傷的致殘率和病死率。④腦血管痙攣常是由于血液進入蛛網膜下腔引起的嚴重并發癥，使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑可以明顯改善腦痙攣臨床癥狀，減低致殘率。⑤有學者研究表明[8]，亞低溫治療顱腦損傷可以降低腦組織耗氧量，降低乳酸堆積；抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質釋放，減少其對腦細胞結構和功能的損傷；還可以減少鈣離子內流，阻斷神經元的損傷。⑥催醒治療。主要是采取多巴胺類似物、精神興奮劑、抗憂郁藥等藥物加快患者的蘇醒速度，另外還可以通過與患者交談、聽音樂和給予高壓氧來對患者進行催醒治療。⑦基因治療?；蛑委熌壳爸皇窃趧游飳嶒炛凶C實，通過應用陽離子微脂粒介導的神經營養因子基因的轉移，治療顱腦損傷，使得受損的中樞神經系統神經營養因子表達達到治療水平，是一種有待于進一步深入探討的治療方法[9]。

1.2.2 手術治療

多是由于患者顱內血腫較大，可通過標準大骨瓣開顱術清除血腫，緩解患者的臨床癥狀。其清除血腫的部位：①清除額顳頂硬膜外、硬膜下及腦內血腫；②清除額葉顳前及眶內等挫裂傷區壞死腦組織；③補撕裂硬腦膜，防止腦脊液漏[10]。但手術治療的同時，還有可能在手術同側或對側形成新的血腫，導致腦血管被動性擴張，形成腦充血和腦腫脹?？梢酝ㄟ^實施控制性低血壓的同時給予甘露醇及過度換氣來防止腦腫脹發生。如上述措施無效，可實施部分額葉或顳葉切除術[11]。

2 臟器外傷

腹腔、胸腔內既有呼吸道、消化道臟器，又有實質性臟器以及位于腹膜后的泌尿器官和系膜血管，胸腹部外傷損傷機制復雜，且多為復合傷，病情進展變化快，若急救措施不及時，失去了最佳治療時機，可能帶來嚴重后果，甚至危及患者生命[12]。

2.1 院前急救措施

接診到臟器外傷患者應即刻給予生命體征的監測，首先判斷患者是否存在呼吸道梗阻、張力性氣胸及大失血等癥狀，對于臟器外傷患者急救的關鍵就是建立氣道和糾正休克。從接診開始根據患者是否有呼吸障礙，迅速建立人工氣道[13]。同時立刻迅速建立暢通的兩條液體入路，在配血的同時即以快速、大量補充血容量，1h內輸注2～3L，如有失血嚴重者應快速加壓輸入同型新鮮全血4～6U，同時補充膠體液。如懷疑有胸腔、肝臟損傷患者可選擇雙上肢入路，維持血紅蛋白100g/L，血細胞比容在0.30～0.35。另外用維持血壓相對穩定在休克代償狀態，以保證心、肝、腦、肺、腎的正常生理功能，并且給予地塞米松，抑制脂質過氧化反應的發生，盡量減少氧自由基生成，降低對機體組織的氧化損傷。另外特別指出的是，對于危重的閉合性外傷不宜做過多過細的檢查，以最簡便可靠的腹腔診斷性穿刺為首選手段[14]。

2.2 入院后治療

臟器外傷患者絕大多數需要手術治療，詳細了解受傷時間、部位和受傷機制，再觀察患者的神志、表情、體位，盡快確定患者的危重程度，以迅速做出診斷并選擇正確的手術方式。手術治療臟器外傷的關鍵：頓性分離受損臟器，結扎或修復直視下的臟器破裂血管，清除失活組織，注意臟器填塞，使用閉式引流管引流。由于臟器損傷的傷情不同、絕大部分為復雜傷，同時其手術方法各異，無統一模式。止血是臟器外傷搶救的關鍵環節。如遇大量活動性出血，應立即結扎主干血管。經臨床醫師多方會診，迅速制定出合理有效的治療方案，以最大限度保全臟器功能為準則，實施手術治療。

3 農藥中毒

有機磷農藥是我國目前使用最多、毒性較強的一類農藥，它通過呼吸道、皮膚黏膜和消化道等途徑吸收而迅速引起中毒，體內乙酰膽堿酯酶迅速被抑制，因此發生毒蕈堿癥狀、煙堿樣癥狀、中樞神經癥狀等。機體處于缺氧狀態，進一步發生細胞內酸中毒，使溶酶體不穩定，水解酶從溶酶體釋出，機體組織破壞嚴重，危及生命安全。

農藥中毒的急救措施包括：

3.1 院前急救

在接到患者家屬電話求救時，在詢問患者病情、住址的同時，通過電話囑家屬做急救處理，如為口服農藥者可通過側臥催吐或清除口鼻內的分泌物；如為噴灑農藥者，可通過為患者洗頭更換衣服，減輕其接觸途徑，等待急救人員到來后在處理。

3.2 現場急救

急救人員到達現場后，首先維持患者呼吸、循環，清除呼吸道分泌物及口腔嘔吐物，對心跳、呼吸停止者立即采取氣管插管，呼吸機輔助呼吸，胸外按壓等心肺復蘇搶救措施。全部患者均急診清水洗胃，洗胃量為20000～30000mL，輔以吸氧、吸痰。合理應用拮抗劑和膽堿酯酶活化劑，依據患者中毒情況，如輕度中毒：阿托品24mg，每隔30min～1h/次，氯磷定0.4～0.5g，后給予1～3g 靜脈滴注。中度中毒：阿托品4～10mg，10～30min/次，氯磷定0.8～1.0g。重度中毒：阿托品10～20mg，5～10min/次，氯磷定 1.0～1.2g。補液、利尿對所有中毒患者均加強補液及使用利尿劑，加速毒物排泄。利用車載設備密切觀察患者生命體征及心電變化， 及時處理各種并發癥[15]。

3.3 入院急救

輕、中毒患者入院后給予保肝、支持治療，并密切觀察患者病情的變化。對于重度重癥患者可在上述治療的基礎上給予血流灌流。首先按1.5mg/kg給予靜脈輸注肝素，10min后開始血液灌流，灌流開始血流量50mL/min，逐步增加200mL/min，灌流2h。并嚴密觀察病情變化，特別注意神志、呼吸、脈搏和瞳孔的改變[16]。

綜上所述，嚴重多發傷的急救救治措施對于保護人民生命安全，提高患者生活質量和生存率具有重要的意義。

4 脊柱外傷

脊柱骨折與脫位的嚴重并發癥之一就是脊髓損傷，多由于外傷導致椎體、椎間盤或骨折塊突入椎管，壓迫神經或椎體所導致的[17]。脊柱骨折患者的治療：①急救中處理：由于脊柱骨折患者常伴有頸部、腰椎骨折，常需要在清理患者身上雜物時，注意不要生拉硬拽患者肢體，防止因用力過大造成二次損傷，固定脊柱為正直位，同時注意傷口的包扎及止血。②藥物治療：藥物治療最佳時間應在外傷后3h內，常采用甲基潑尼松龍、神經節苷酯及神經營養因子。其中甲基潑尼松龍主要是抑制脂質過氧化物及細胞內鈣離子的蓄積，保護細胞膜。神經節苷酯主要是減輕組織損傷引起的水腫，促進軸突再生，減少神經細胞的毒性損傷。上述藥物聯合作用可減少神經元細胞凋亡的進程[18]。③手術治療：由于脊柱骨折或脫位，均可能使骨折塊突入椎管壓迫椎體，造成脊髓損傷，時間過長可能會造成不可逆性的損傷，應及早手術治療。治療原則：解剖復位，解除壓迫，維持脊柱穩定性，減少并發癥。

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