從我做起:中醫醫案,切忌“事后諸葛亮”!

(中國中醫藥出版社 劉觀濤)

我的同門師弟——北京中醫醫院的張博士發過來一個他的醫案,讓我幫他看一下。以下是張博士醫案原文,讓我們一起來解析一下:

某,男,16歲。初診日期:2009年 7月8日。

主訴:上腹痛1天,頭痛發熱半天。[劉觀濤按:主訴對于中醫辨證,只起到參考而非決定作用。中醫醫師必須根據全部脈舌癥狀(見“現病史”)才能進行精準辨證。]

現病史:1天前感上腹痛,為陣發性脹痛,未予治療。半天前開始頭痛,全身酸懶,輕度惡寒,發熱,T 37.3℃。追問病史:1天前曾腹瀉2次,為不成形便,含不消化食物,無黏液膿血,無里急后重感?？滔掳Y:納一般,口中和,少許汗出,無頭暈,無胸脅滿,舌淡紅,胖大齒痕,苔白,脈細數。

腹診:腹平坦,上腹部觸之略緊張,無明顯壓痛及反跳痛。輔助檢查:未做。

中醫診斷:腹痛 ;西醫診斷:胃腸型感冒。

六經、方證:太陽太陰合病,小建中湯證。桂枝10g,白芍18g,炙甘草6g,生姜3片,大棗4枚(掰),蜂蜜1湯匙(代替飴糖,喝時兌入)。3劑水煎服。[劉觀濤按:書寫門診病歷的時候,這樣寫當然標準無誤。然而出版專著、論文,這種寫法卻萬萬不可。因為這個“辨證知機、開方用藥”的過程,屬于最具智慧含量、最需展開闡釋的部分,如果對此語焉不詳,或者一筆帶過,或者用“按語”的方式進行“事后諸葛亮”地解釋,總給人欲說還休、隔靴搔癢的感覺。所以,這部分的“現在進行時”式闡釋,是中醫醫案的精化所在,必須針對每個、每類脈舌證癥狀,進行辨證知機,直至辨出方證、藥證。必須還原真實的思考過程,思辨的細節。否則,沒有思辨的醫案,如同一具沒有靈魂的冰冷尸體。]

隨訪:上藥服用半劑后腹痛減輕,頭痛稍減,仍發熱,體溫增至37.6℃。4h后又服1劑,藥后溫覆,微汗出,T 37.5℃。當天夜間安睡。第二天晨起頭痛已,仍感覺上腹部微痛,T 36.5℃,納可,無其他不適,2日未大便。上藥繼服1劑,2小時后排出較多成形軟便,諸癥已。

按語:小建中湯為桂枝加芍藥湯再加膠飴(飴糖)而成?！秱摗返?79條:“本太陽病,醫反下之,因爾腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之?！笨梢?桂枝加芍藥湯原用于治療腹滿痛,加大量甘溫補虛緩急的飴糖,雖然仍治腹痛,但已易攻為補,成為內能補虛,緩急止痛,外能除邪的小建中湯。仲景用4個條文來論述小建中湯的適應證?！秱摗返?00條:“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之?！薄秱摗返?00條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！薄督饏T要略?血痹虛勞病》第13條:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之?！薄督饏T要略?婦人雜病》第18條:“婦人腹中痛,小建中湯主之?！蓖ㄟ^以上條文可以看出,小建中湯的主要適應證為腹中痛,其他適應證還有心中悸而煩、四肢酸疼等。本例患者主訴為上腹痛,伴隨癥狀有頭痛、發熱、全身酸懶、微汗出,為小建中湯證,方證相應,故效如桴鼓。[劉觀濤按:中醫醫案習慣用“按語”來代替“偵探一樣的獨立解析”,這種“八股文”寫法,讓具有靈魂的鮮活醫案,變得像“沒有靈魂的尸體”。中醫界尤其是傷寒界人士,在醫案分析的時候,屢屢大段大段地引用“原著條文”的方法,不能不讓人深深擔憂。不深究明辨條文中隱藏的“病機、藥證、方證”,只口若懸河引用原著條文,很容易讓讀者把指向月亮的手指,當成月亮本身。對于張博士在按語中所引用的傷寒條文,表面上似乎是他根據條文推斷出要用小建中湯,而實際上則是他腦海中快如閃電的瞬間精細辨別之后,已經大致辨別該患者的病機,并辨出所用方藥后,再用傷寒條文來“事后驗證”該用小建中湯而已。]

改變醫案寫法,讓醫案擁有“靈魂”,提倡從我做起!筆者認為,醫案書寫,應從癥(脈舌癥狀)入手,辨證知機,最后開方用藥。

某,男,16歲。初診日期:2009年7月8日。

脈舌癥狀

現病史:1天前感上腹痛,為陣發性脹痛,未予治療。半天前開始頭痛,全身酸懶,輕度惡寒,發熱,T 37.3℃。追問病史,1天前曾腹瀉2次,為不成形便,含不消化食物,無黏液膿血,無里急后重感?？滔掳Y:納一般,口中和,少許汗出,無頭暈,無胸脅滿,舌淡紅,胖大齒痕,苔白,脈細數。

腹診:腹平坦,上腹部觸之略緊張,無明顯壓痛及反跳痛。

辨證知機

惡寒,發熱,少許汗出,頭痛,全身酸懶,為表陽證(太陽病),汗出又為表虛。初步分析為桂枝湯證。但桂枝湯證當為脈浮緩/浮弱,而本案例之脈細數,脈癥不盡符合,必兼其他證候。脈細數,脈細為氣血虛或濕;脈數為熱或里虛。納一般,無頭暈,無胸脅滿,未傳半表半里陽證(少陽病)?？谥泻?未傳里陽證(陽明病)。上腹痛,為陣發性脹痛。腹瀉 2次,為不成形便,含不消化食物,無黏液膿血,無里急后重感。下利可分為陰陽兩類(熱痢、寒痢):熱痢為里陽證(陽明病),因無黏液膿血,無里急后重感,加之口中和,排除里陽證。則有可能為里陰證(太陰病)。那么,是否可能為“上熱下寒”的半表半里陰證(厥陰病)呢?因無明顯的上熱癥狀,故暫可排除。那么,有沒有可能是表陰證(少陰病)呢?因為在惡寒同時有發熱,而且惡寒不重(輕度惡寒),故可排除表陰病。胖大齒痕,全身酸懶,水濕。舌淡紅,苔白,不具特異性,暫略。

綜合分析,此醫案之病機為:表陽表虛證(太陽病桂枝湯證),里陰證(太陰病),里有水濕證。里陰證(太陰病)、里有水濕證,主要針對本病的重要癥狀腹痛,腹瀉?，F腹瀉止而腹痛仍在,主要考慮治療腹痛。

開方用藥

在《傷寒雜病論》的常用方劑中,恰好小建中湯(桂枝湯+芍藥+飴糖)符合本病的病機。表陽表虛證,用桂枝湯;里陰證腹痛,用芍藥(虛寒再加飴糖)+里水濕證(水濕生寒,若寒解而水濕自去,故可不專治濕而濕亦得治)。

如果沒有恰好符合病機的方劑,那么,完全可以進行合方、或者合藥。比如,病機為:表陽表虛證(太陽病中風)、里陽證(陽明病)、半表半里陽證(少陽病),那么就可用桂枝湯合小柴胡湯加生石膏。再以本案為例,如果沒有想到用小建中湯,那么,以桂枝湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯三方合用,亦切中病機,未嘗不可也。