淺析藥品不良反應引起的醫療糾紛

潘小華(復旦大學附屬華山醫院,上海市 200040)

藥物作用具有雙重性,藥物在治病的同時不可避免會產生不良反應。用藥劑量過大和用藥時間過長,或個體對藥物敏感,則會產生毒性反應,對人體造成嚴重危害。隨著生物醫藥技術的發展,新藥如雨后春筍,藥物制劑亦日益復雜,新型的不良反應不斷呈現[1]。聯合用藥使藥物治療作用相互補充,效果相得益彰。然而隨著聯合藥物的增多,適得其反的結果,已引起人們的注意。據報道,聯合應用 1～5種藥物,不良反應發生率為 18%,而聯合 6種以上藥物則不良反應發生率達84%[2]。傳統的中醫藥現在越來越被廣泛應用,導致中藥的不良反應不斷增加,特別是含毒性成分的中藥材[3]。另外,中、化學藥聯用產生的新型不良反應也逐漸增多[4]。目前,各地因藥品不良反應引起的藥源性損害事件不斷上升,有的造成醫療糾紛,有的形成醫療事故。據專家推算,我國每年因藥品不良反應住院的患者達 250萬,在住院患者中每年約有 20萬死于藥物不良反應[5]。在醫療糾紛日益成為人們關注的焦點時,如何減少和避免因不良反應引起的醫療糾紛已經成為各級醫療機構的當務之急。有效防范和正確處理此類醫療糾紛,對改善醫患關系、維護醫院秩序和維持社會穩定有著深遠的意義。

1 藥品不良反應的界定

1.1 藥品不良反應的定義

按照世界衛生組織(WHO)國際藥物監測合作中心所下定義,藥品不良反應 (Adverse drug reactions,ADR)是指在預防、診斷、治療或調節生理機能過程中,人體接受正常劑量的藥物時出現的任何有害的和用藥目的無關的反應[6]。我國 2004年《藥品不良反應報告和監測管理辦法》指出:“藥品不良反應主要是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應”,如果引起死亡,致癌、致畸、致出生缺陷,對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘,對器官功能產生永久損傷,導致住院或住院時間延長等則被認定是藥品嚴重不良反應。此定義與WHO的規定一致,均認為藥品不良反應是一種意外反應,其發生具有不可預見性。因此,只有因藥品未被發現的內在缺陷引起的損害或者因患者的特異體質造成的損害才是立法上討論的藥品不良反應,即狹義上的藥品不良反應。而醫師或患因錯誤用藥導致的損害不屬于該范疇。

根據上述定義,藥品不良反應的構成須符合以下條件: (1)藥品必須合格,即藥品必須符合我國《藥品管理法》和國家藥品標準并經藥品監督管理部門批準生產,假藥、劣藥不在其列。(2)藥品須經合理使用?；颊呤褂盟幤泛歪t師指導用藥必須符合藥品的明示規定或沒有違反藥品的配伍禁忌以及用法用量。誤用、濫用藥物和服藥自殺造成的后果不屬于藥品不良反應。(3)不良反應的出現與用藥目的無關或者屬于意外。如龍膽瀉肝丸,因其成分中含有馬兜鈴酸而使多人發生了腎損害甚至尿毒癥。

1.2 ADR主要判定方法

1.2.1 總體判定:是一種用于評價可疑性ADR中藥物因素可能性大小的方法,主要通過經驗判斷。首先要考慮到引起ADR的所有因素,將這些因素根據重要性排列,然后得出該藥品引起ADR可能性的大小。該法判定過程簡單,正確的判斷得依靠判斷者的過硬的專業水平和豐富的臨床經驗,沒有可衡量的標準。

1.2.2 標準化判定:是利用影響藥物與 ADR之間的因素,設置相應的問題,根據不同回答計相應的分數,最后依據所得總分向概率范疇的定量估計轉換,評出ADR發生的可能性:肯定、很可能、可能、可疑及不可能共 5個等級。設置的問題通常包括 5點:ADR與用藥時間關系;有無引起ADR的其他因素;有無類似反應的報道;撤藥反應;激發反應。該法判斷正確性比總體判斷好很多,但對問題的回答仍需臨床經驗進行主觀判斷,問卷形式也比較麻煩。

2 ADR引起醫療糾紛的主要原因

ADR引起的醫療糾紛在我國已呈逐漸上升趨勢,ADR引起的投訴,近 3年來上升了 68%[7],大多數ADR糾紛發生后,雖然院方進行了耐心細致的解釋,部分患者和家屬也承認和個體差異有關,但他們仍認為應該由醫院承擔責任。有些家屬提出醫院賠償的要求,甚至上訪衛生主管部門。ADR糾紛的增多和處理的困惑,究其原因,主要有以下 4個原因。

2.1 ADR無認定體系

當患者家屬認為是 ADR,醫療機構卻認為不是。爭論的關鍵是如何認定、誰來認定、是ADR還是患者自身的原因而導致的并發癥。據一位專家坦言,目前中國沒有ADR的認定機構,連國家管理藥品質量的兩個機構——藥品檢定所和 ADR檢測中心,都沒有ADR的認定程序[8]。正如球賽缺了裁判一樣,會有失公平,也不會有比賽結果,誰也不服誰。醫療糾紛在這樣的情況下容易發生。

2.2 ADR的處理沒有法律依據

根據《ADR報告和監測管理辦法》,發生ADR后由醫院將發生的損害事件報告給醫院所在地的ADR檢測中心,最后由國家ADR監測中心統計上報的總數,向全社會發布通報?！禔DR報告和監測管理辦法》還明確規定,ADR報告的內容和統計資料是加強藥品監督管理、指導合理用藥的依據,不作為醫療事故、醫療訴訟和處理藥品質量事故的依據。這說明我國目前僅有的關于ADR的法律,是用來規范ADR的報告和監測制度,對處理ADR糾紛沒有實際的幫助。

2.3 誰該為 ADR損害買單

這個問題法律界和醫學界意見不同。法律界認為醫療機構應該賠償ADR損害,按照《民法通則》規定的人身損害賠償的第三種歸責原則,從事高危行業造成他人損害的,不管有無過錯,都應承擔民事責任。藥品存在毒副作用,直接作用于人體,客觀上對人造成高度危險性,客觀上屬于高危行業。而醫學界則認為醫療機構不應該賠償ADR損害,藥品是一種特殊的商品,具有雙重性,ADR屬于正?，F象,有其必然性。醫院是福利機構,資金有限,沒有能力去承擔過多的損害賠償。

2.4 其他

目前,人們選擇就醫的途徑比較多,大小醫院、診所等等。重復用藥的現象時有發生?；颊咄鶗驗閷^往的診斷結果表示懷疑而隱瞞就醫過的實情,結果造成同類藥重復使用發生ADR。形形色色的診所也比較多,很多是無證經營,患者無法清楚了解自己的治療和用藥,當患者再到醫院就診時,醫生無法完全了解患者過往就診情況,也容易造成重復用藥導致ADR。另外,醫源性不良反應如輸液反應,成因比較多,個體差異大,臨床表現變異較大,比較難控制。這些ADR引起的醫療糾紛比較多見。

3 藥品不良反應與醫療事故的關系

一旦ADR發生后,人們聯想最多的是就是“醫療事故”。但是,ADR和醫療事故是完全不同的兩個概念,ADR是為了預防診療疾病在正常劑量下出現的有害及非預期的反應,主體是藥品;而醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身損害的事故,主體是醫療機構及醫務人員。因此,一些臨床醫護人員擔心上報藥品不良反應后帶來不必要的醫療糾紛是完全沒必要的。相反,由于患者享有知情權,醫師和藥師有義務將發現的藥品不良反應如實告知患者,并及時調整用藥方案,指導合理用藥。另外,ADR專家委員會明確規定:不可預測的不良反應給患者造成危害的,不構成醫療事故?！夺t療事故處理條例》第三十三條也規定,因不可抗力造成不良后果的,都可以作為不構成醫療事故的依據。因此,判定是否構成醫療事故的關鍵在于:當ADR發生時,醫護人員是否認真按操作規程規范化用藥,是否采取了嚴格的防范和處理措施。從一起青霉素過敏死亡引起醫療糾紛[9]中我們發現,患者青霉素過敏試驗陰性,因體質特殊而出現過敏性休克是屬于ADR范疇但不構成醫療事故,而醫護人員在搶救患者過程中主觀上存在明顯過失卻構成了醫療事故。雖然ADR是藥品本身不可回避的特征,是在正常用法、用量情況下于用藥者體內出現的客觀生理現象,但并不意味著ADR的發生與人們的醫療行為毫無關聯。在藥品不良反應監測工作中不難發現,許多藥品不良反應的發生是由不合理用藥引起的,例如配伍禁忌、聯合用藥、無用藥指征、給藥途徑不當、給藥時間過長等,這說明醫療行為在很大程度上也影響著藥品不良反應的發生。醫護人員和藥師有更大的責任了解藥品的特性,指導合理用藥。

4 國外對藥品不良反應引起的醫療糾紛的處理經驗

如何解決藥品不良反應引起的醫療糾紛?這方面在國內尚無明確的法律規定或相關規則。有人提出了藥品不良反應的法律定性,認為藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害時,對受害人應當給予賠償,此種意外的不良反應對于受害人而言是一種不合理的危險,即藥品本身存在設計缺陷[10]。首先讓我們來看一下國外是怎樣處理的。

4.1 “拜斯亭”事件

2001年發生了德國拜耳公司生產的西立伐他汀鈉片 (商品名:拜斯亭)致全球眾多使用者發生橫紋肌溶解綜合征的藥品不良事件,德國、美國的受害人都得到了高額賠償。在德國,《藥品法》規定,即使廠商生產或銷售的藥品已獲政府批準或認可,而且符合德國標準藥店的規定,只要服用這種藥品的消費者能證明缺陷、損害以及因果關系的存在,就可以使生產者和銷售者承擔損害賠償責任。

4.2 乙烯雌酚(DES)案

美國則由保胎劑乙烯雌酚 (DES)案確立了藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害的賠償責任。DES是由美國食品與藥品管理局(FDA)于 1941年批準上市的一種保胎藥,妊娠期婦女服用這種藥后可以預防習慣性流產。但后來證明該藥有一種不良反應,妊娠期婦女服用這種藥后,如果其生育的孩子為女性,女兒極可能得一種陰道癌,發病率高達 30%～90%。后來有成千上萬的婦女因其母親在妊娠期間服用 DES而得了這種病疾。受害人以生產該藥而市場占有率達 90%以上的 5家藥商為共同被告,起訴請求賠償,加州最高法院判決各被告依其市場占有比例分擔損害賠償責任。以制造商在市場銷售藥物之占有率,認定制造商之行為與損害存在因果關系,并按市場占有率確定損害賠償責任。適用該理論的理由在于,藥品不良反應之損害,通常有延續性,有時藥物造成之損害是幾代人所無法避免的。FDA主任委員喬治·拉瑞克說過:“藥品并無絕對安全之可能,任何藥品在特定情況下都可致人傷害或死亡,我們的目標是發展安全程度相對較高的藥物”。藥品常見且可預期之外的不良反應是藥品本身有而未被發現的意外有害反應,國外對此種不良反應所致損害大多訂立賠償法規。

4.3 經驗和教訓

我們從德國的立法例和美國的判例中可以看出,美、德兩國都肯定了藥品常見且可預期之外的不良反應致人損害時,對受害人應當給予賠償,而不應該讓本處于弱者地位的人獨自承擔損失。這就肯定了藥品不良反應的受害者確實應得到賠償。美、日等國法律還規定,藥品生產企業、進口企業必須按年銷售額的一定比例,提取ADR基金,用于受害者的救濟和不良反應監測。為了使正當應用合法藥品的受害者及時獲得救濟,我國臺灣地區也出臺了《藥害救濟法》,授權衛生署辦理藥害救濟業務,成立財團法人藥害救濟基金會,統籌辦理藥害救濟業務,而藥害救濟基金的主要來源則為藥品生產、經營者繳納的征收金、滯納金、基金利息收入等其他相關收入。在“拜斯亭”事件中,我國因為相關法律不健全,很多國內患者因服用西立伐他汀鈉片癱瘓在床,卻沒有得到賠償,拜耳公司聲稱西立伐他汀鈉片是經北京藥檢部門檢驗后批準進口的,符合我國法律規定的進口標準,被告不應承擔責任。

5 減少和預防藥品不良反應引起的糾紛

5.1 積極預防 ADR

防患于未然。醫護人員應該有高度的責任心,堅持合理用藥、合理治療,對于有嚴重不良反應的藥物要嚴格掌握適應癥,一旦出現不良反應要積極地采取措施,并且在使用前告知患者家屬,進行必要溝通,并記錄在案,給患者選擇權和知曉權。避免用藥不當,不規范用藥和隨意聯合用藥。

5.2 完善法律規定

在ADR糾紛日益增多的今天,我國這方面的法律法規卻依舊空缺,處于無法可依的尷尬境界。所以我國應當盡快建立一套具體可行的法律規定,類似《醫療事故處理條例》,同時明確程序,加強職能監督,建立專門的ADR鑒定處理機構,解決ADR所引起的糾紛。

5.3 健全制度,積極籌措 ADR補償基金

受科技發展水平的限制,人類目前沒有研制出對所有人有效而沒有任何不良反應的藥品,當患者遭受ADR的損害時,尤其是嚴重的ADR,是極其不幸的,讓不幸的患者獨擔損害的責任與現代發達的社會是不符、不公平的。我國需要建立 ADR損害的賠償機制和ADR基金的征收規則,基金應主要來源于危險的制造者即藥品生產商和經銷商。他們屬于強制繳稅人,必須在規定期限內上繳一定貨幣 (可根據前一年藥品銷售額的一定比例),未在規定期限內交納的,可對其征收滯納金。

5.4 嚴格 ADR上報制度,加強監控

ADR的因果判斷,直接關系到藥物的正確評價。以概率定量的形式判斷多種可能的原因,能全面正確評價影響 ADR的所有因素。如果能將ADR監測與 H IS系統的推廣相結合,進行全國聯網,建立大型的ADR數據庫服務器,進行ADR數據采集,形成一個大型的ADR監測數據庫,進行面向全國的全面監測,就可以解決地域局限、連續性差、資料再利用率低等缺點,加強了監測力度。

5.5 重視中藥的不良反應

解決中藥不良反應引起的糾紛,最根本的是減少中藥ADR的發生,這就要求醫生熟悉各種中成藥的適應癥、劑量、毒副作用、藥物相互反應等。原則上不可違反“十八反”、“十九畏”及“相惡”的中藥配伍,某些從藥理作用中已明確顯示配伍禁忌的中西藥,則應當避免聯用,尤其要注意中藥生物堿及礦物藥的化學反應。出訪前詳細詢問患者有無過敏史,四診合參,準確辯證,對患者施行必要的告知制度,并作相應記錄及簽字。出現問題采取及時正確的補救措施。

5.6 建立完整的社區醫療和健康管理體系

隨著社區醫療機構的不斷增多,我們需要進一步完善社區衛生服務功能,建立健全健康教育管理系統,全面推進健康教育工作。要幫助人們增加醫藥知識,加深對ADR的認識,避免重復用藥和用藥不當引起的ADR。藥品不良反應引起的醫療糾紛在逐年上升,誰來承擔藥品不良反應損害之重?解決這類問題迫在眉睫。作為醫務人員,應該提高對ADR的認識水平和社會責任意識,加強規范化用藥,盡量減少和避免ADR的發生。作為患者,應該多掌握醫藥知識,增加對ADR的了解,避免重復用藥引起ADR。我們國家在處理ADR引起的醫療糾紛上應全面法制化,對ADR進行確切的法律規定,健全ADR的相關法律制度,從事故認定、責任分擔和賠償標準等方面加以界定。結合我國的醫療衛生體制和醫療保險制度,國家應盡早建立適合我國國情的ADR補償制度。這是構建和諧社會的需要,是樹立“以人為本”和“執政為民”思想在新形勢下全力保障廣大民眾用藥安全的具體措施,可以大力促進我國藥學事業的發展和保障人類健康水平的提高。

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