宮角妊娠診治體會

蔡艷芳

宮角妊娠屬宮腔內妊娠的范疇[1],是受精卵種植在輸卵管開口處,胚囊向宮腔內生長?；仡櫺苑治霰菊?2006年 7月 ～2010年 7月診治的 19例宮角妊娠的臨床資料發現:部分宮角妊娠可破裂致腹腔內大出血。故也有學者認為其屬異位妊娠[2],是一種特殊部位的異位妊娠。早期診斷,及時處理可避免發生嚴重不良后果。本文對近幾年來臨床工作中遇到的病例進行回顧性總結分析,探討宮角妊娠的臨床特點和治療方法。

一、 資料與方法

1.一般資料 本站2006年7月～2010年7月共接診宮角妊娠孕婦19例,年齡 20～44歲。其中未破裂8例,B超檢查為宮角妊娠,后人工流產失敗和自然流產不全行清宮術,停經時間為40～72d;足月妊娠 7例,妊娠時間 38～40周,均為剖宮產術中證實為宮角妊娠;另 4例為宮角妊娠破裂,腹腔內出血,經手術治療證實,停經時間62～92d。

2.術前檢查 ①陰道B超檢查:未破裂8例,7例為人工流產后 B超檢查提示人工流產失敗,1例自然流產 B超檢查提示流產不全;7例足月妊娠,妊娠早期B超提示胚囊著床于一側宮角內,妊娠中、晚期腹部B超提示胎兒局限于子宮一側,胎盤大部分附著于宮角部;宮角破裂 4例,均因停經腹痛行 B超檢查,B超顯示子宮一側混合性包塊,形態不規則,邊界不清,盆腹腔大量積液。②婦科檢查:根據B超聲像圖表現配合雙合診,捫清子宮位置、大小、形態、硬度、活動度,有無壓痛,雙側附件區有無增厚、腫塊,詢問患者有無陰道流血、腹痛等情況。

3.治療方法對8例未破裂者,均在B超引導下行吸宮術而無法完整吸出胚囊或組織物,后肌注甲氨蝶呤(MT X),口服米非司酮,第7天再行B超監測下吸宮或改行宮腔鏡治療,并動態監測血β-hCG情況,以β-hCG下降為術前的1/10為治療成功標準;7例足月妊娠,均行子宮下段剖宮產術,記錄產時并發癥、胎盤粘連、胎盤殘留情況以及產后出血量等;4例破裂者,全部剖腹探查確診,行宮角楔形切除術,記錄腹腔內出血量。

二、 結果

未破裂組8例中,7例人工流產失敗、1例自然流產不全,均在B超監視下吸宮,未能吸出絨毛組織,給予肌注MT X,口服米非司酮7d后再行B超引導下吸宮術,其中4例徹底清除妊娠物,另3例無法吸取妊娠物改行宮腔鏡下活檢鉗鉗出,再行刮宮術。上述病例術后動態觀察血β-hCG值均下降至術前1/10以下。

4例破裂者,均因停經、腹痛、陰道流血以及 B超提示異位妊娠破裂可能,擬診異位妊娠行剖腹探查術,術中見一側宮角部膨大突起呈紫藍色,表面有破裂出血,圓韌帶附著在妊娠部外側而確診,行患側宮角楔形切除術。術中見盆腹腔積血1200～2800ml,其中 1例出現失血性休克,經輸血治療后好轉。

足月妊娠7例,均行子宮下段剖宮產術,手術指征為胎位異常2例、不協調宮縮乏力 2例、胎膜早破1例,另2例因產前超聲提示宮角妊娠堅決要求剖宮術。術中全部證實為宮角妊娠,其中1例為雙角子宮一側宮角妊娠。7例均胎盤滯留于一側宮角需人工剝離;5例宮縮乏力,經處理好轉;2例產后出血。

三、 討論

宮角妊娠是一種特殊部位的妊娠,臨床上較少見,診治有一定困難。超聲和婦科檢查是其輔助診斷的主要檢查項目。目前大多數學者接受的診斷標準為:①有腹痛,子宮不對稱增大,以后可發展為流產、破裂,部分可足月妊娠至分娩;②直視下一側宮角擴大,伴圓韌帶外移;③胎兒娩出后,胎盤滯留在子宮角內。符合以上 1項標準者可考慮為宮角妊娠[2～4]。隨著宮角妊娠的進展,可能出現完全不同的轉歸,一部分可妊娠至足月分娩,孕期除有原因不明的腹痛外,多無不適,一般在產檢時可發現子宮形態異常,呈不對稱增大,并可出現胎位異常、胎膜早破等。分娩時可因不協調宮縮導致難產,胎盤滯留在一側宮角內是其特點,多需人工剝離。因宮角處肌層薄弱且收縮欠佳及部分胎盤粘連,產后出血常較正常分娩多。另一部分宮角妊娠可在妊娠早、中期發生破裂,因宮角處血運豐富,一旦破裂,出血較多,甚至是致命性大出血[3]。所以早期診斷、及時處理是預防宮角妊娠破裂的關鍵。早期發現宮角妊娠能否繼續妊娠目前尚無判斷標準,可用 B超動態監測宮角處肌層厚度,若肌層較厚,可密切監視下繼續妊娠[2]。宮角妊娠破裂術前不易與輸卵管間質部妊娠破裂相鑒別,術中可注意病灶與圓韌帶的關系,間質部妊娠時胚胎向外生長,病灶位于圓韌帶外側,而宮角妊娠病灶位于圓韌帶內側。人工終止妊娠是治療宮角妊娠的重要方法,因人工流產吸宮器械無法達到子宮角處,一般不能順利將妊娠物吸出,筆者經驗是:術前先用 MT X、米非司酮使絨毛組織機化,增加其組織間的粘附力,以利于術中整塊吸取,減少出血量。手術一定要在 B超監護下進行,因宮角處肌層相對較薄弱,易發生穿孔,操作不能盲目進行,動作要輕柔,切忌粗暴。B超可引導器械直達孕卵著床處,并能觀察妊娠物從宮壁脫落情況,有利于妊娠物的徹底清除。近年來,宮腔鏡技術用于宮角妊娠的治療越來越受到重視,并取得了良好的效果,為宮角妊娠的治療開辟了另一途徑。它的優勢在于,宮角處被膨宮液擴張,活檢鉗可達到難以達到的宮角部,且可直視組織物,有利于鉗取。

1 王德智,羅煥兆,石一復.中國婦產科專家經驗文集.沈陽:沈陽出版社,1994:91.

2 徐增祥,楊幸,盛韻姑.婦產科急診學.北京:人民軍醫出版社,2004:71～72.

3 戴鐘英.婦產科疑難病例會診.南京:江蘇科學技術出版社,2004:3～5,32～33.

4 李娟清,石一復.輸卵管妊娠與其他部位異位妊娠的鑒別診斷.實用婦產科雜志,2005,21(6):324～325.