困難氣管插管的麻醉處理

陶蕓生，吳向南

（安徽省安慶市海軍安慶醫院麻醉科，安徽安慶 246003）

術前已確認或懷疑有困難氣管插管的患者，原則上不應使用全麻誘導，特別在誘導期不能使用肌松藥，應進行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正確應答和自主呼吸狀態，但是有一點必須要強調：對于小兒、情緒緊張及意識不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管；飽胃患者應避免胃內容物反流引起誤吸?；仡櫺苑治?007～2009年我科遇到引起插管困難的因素及困難的方法，現報道如下：

1 臨床資料

患者1，女，58歲，因“左下肺癌”擬在氣管內麻醉下行“左下肺癌根治術”，患者個矮（150 cm），體胖（68 kg），頸部粗短，快速靜脈誘導3次插管均未成功，待患者清醒后表麻下經口插管順利完成。此患者是由于頸部粗短而導致氣管插管困難，起先進行了靜脈快速全麻誘導，但是聲門顯露困難，根據情況等患者清醒后，改用表面麻醉后清醒狀態下插管成功，而且ASA制訂的“困難氣道處理方案”，對于術前評估氣管插管困難的患者，安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸。

患者2，女，40歲，因“胃癌”擬在氣管內麻醉下行“胃癌根治術”?；颊叽嬖陬i椎病3年，在術前訪視患者時根據氣管插管的評估方法（患者的頸長度、喉結間距離及頭后仰角度不在正常范圍，致使口軸線、咽軸線和喉軸線難于重疊）將患者定性為困難氣道，所以筆者依據困難氣管插管進行麻醉準備，讓患者保持清醒狀態，在表面麻醉下進行了清醒氣管插管。

患者3，男，65歲，因“膽囊結石”擬在氣管內麻醉下行“LC術”?；颊哐例X異常（門齒過度前突且有所松動），在靜脈快速誘導后，插管時上齒支撐很難顯露聲門，用喉鏡稍微用力，門齒脫落進入患者口腔內，緊急由麻醉護士使用插管鉗將脫落的牙齒鉗出來。因此對于門齒前突的患者不宜用力過猛，以免將上門齒撬歪，甚至脫落掉入氣管內，宜采用導管置入法。

2 小結

氣管插管在臨床上應用越來越廣泛，相應的插管困難及插管失敗也就屢見不鮮。據國外資料統計，氣管插管失敗率為（5～35）/萬；插管失敗而無法用面罩維持通氣的發生率為0.01～2.00例/10 000例；全身麻醉期間因通氣失敗而引起心跳驟停的發生率為50%～75%，所以氣管插管技術是每個臨床麻醉醫師應該熟練掌握的重要技術之一。有學者報道，在與麻醉有關的死亡中，約30%是由于困難氣管插管所致[1]。因此，對于困難氣管插管麻醉醫師必須保持清醒的認識和高度的重視，一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通氣發生困難甚至無法進行，經氣管插管最為安全可行，但如同時伴有聲門顯露極度困難或無法顯露并導致氣管插管失敗，則對患者生命的威脅極大。

2.1 困難氣道

美國麻醉醫師協會（ASA）作了如下定義：氣道困難，是指在經過常規訓練的麻醉醫師的管理下患者發生面罩通氣和（或）困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，使麻醉前SpO2＞90%的患者無法維持SpO2在90%以上；喉鏡暴露困難是指在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；困難氣管插管（difficult tracheal intubation）是指常規喉鏡下插管時間超過10 min或插管次數超過3次[2]。依據我國實際情況將困難氣管插管定義為：有經驗的麻醉醫師插管超過3次以上方成功、插管時間超過10 min的稱為困難氣管插管；有經驗的麻醉醫師是指醫學本科畢業3年后麻醉專業3年臨床實踐的麻醉師，在我國相當于主治醫師級別。

2.2 困難氣道分級

2.2.1 Cormack和Lehane分級法（四級）Ⅰ級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯合；Ⅲ級：不能顯露聲門，能看見會厭；Ⅳ級：聲門和會厭均不能看見。Ⅲ、Ⅳ級或無法置入直接喉鏡均屬困難插管[3]。

2.2.2 Mallampati分級 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據所能見到的口咽結構進行分級：Ⅰ級可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；Ⅱ級可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；Ⅲ級僅能見到軟腭；Ⅳ級能見到舌根，無法看到軟腭。隨著分級增加，困難插管的發生率也升高[4]。

2.2.3 依據喉鏡暴露的程度分級 在實際的麻醉工作中，筆者發現應用直接喉鏡暴露聲門時，如果僅能看見會厭的前端，使用管芯幫助盲探插管的方法往往會出現較大困難；依據喉鏡暴露的程度分為六級，Ⅰ級：聲門完全顯露，可見聲門前后聯合；Ⅱ級：顯露1/2聲帶；Ⅲ級：聲門部分顯露，可見聲門后聯合；Ⅳ級：不能顯露聲門，能看見會厭；Ⅴ級：不能顯露聲門，能看見會厭前端1/3；Ⅵ級：聲門和會厭均不能看見。

2.3 氣管插管困難的分類

根據患者及操作者的實際情況，筆者將困難氣管插管分為三大類，①生理性的困難氣管插管；②病理性的困難氣管插管；③麻醉者操作技術不恰當或錯誤導致插管困難。臨床上將生理性或病理性原因引起的氣管插管失敗統稱為困難插管患者。下面就前兩類情況進行分別闡述：

2.3.1 生理性的困難氣管插管 ①肥胖頸部粗短患者，喉頭軸線與口腔軸線的交角較大，不易調整到同一條線上；②先天性面頜畸形、牙齒異常門齒過度前突；③下頜骨發育不全、唇腭裂、顳頜關節活動度受限；④舌體肥大，會厭扁寬肥厚、過長，喉結過高、前突漏斗喉等。

2.3.2 病理性的困難氣管插管 ①小口畸形，頸部化學燒傷、燒傷瘢痕攣縮，有的合并口周瘢痕；②先天性甲狀腺功能低下，喉頭水腫鼻疾病后鼻孔閉鎖腫塊；③聲門下疾病，先天性狹窄，感染（哮喉）；④氣管，縱隔腫瘤，頸部腫塊，脊柱疾?。i椎損傷、嚴重頸椎病、強直性脊椎炎）；⑤特殊體形者如腦垂體瘤、雞胸、駝背、佝僂病等；⑥口腔內或頸部巨大腫瘤；⑦喉頭氣管感染、腫瘤、化學物品腐蝕、手術、放化療或外傷后繼發喉頭氣管狹窄等。

2.4 氣管插管的評估方法

每位患者在手術前1 d麻醉醫師均要去術前訪視，所以對患者氣道的評估尤其重要。筆者在實際的臨床工作中總結了以下的評估方法：患者身體保持正中位，盡力頭后仰后曲枕寰關節，然后測量上齒咬合面與水平的角度。當頸部向前中度屈曲（25°～35°），而頭部后仰，寰枕關節伸展最佳，口、咽和喉三條軸線最接近為一條直線，此位稱為 “嗅物位”或“Magill”位。在此位置，舌遮咽部較少，喉鏡上提舌根所需用力也較小。寰枕關節正常時，可以伸展35°。檢查方法如下：患者坐位，頭垂直向前看，上齒的咬合面與地面平行。然后，患者張口盡力頭后仰，伸展寰枕關節，測量上齒咬合面旋轉的角度。上齒的旋轉角度可用量角器準確的測量，也可用目視法進行估計分級：Ⅰ級為寰枕關節伸展度無降低；Ⅱ級降低1/3；Ⅲ級降低2/3；Ⅳ級完全降低。寰枕關節伸展下降時，為使喉鏡暴露聲門，就需要用更大的上提力量使頸椎前凸。床旁估計則可以病房門窗垂直框作為參照物，目測患者頭后仰時頭部矢狀面與之所成的夾角。根據后仰角度將寰枕關節伸展度分為四級：Ⅰ級，正?？梢陨煺?35°；Ⅱ級 35°～25°；Ⅲ級25°～15°；Ⅳ級低于 15°。

2.5 困難氣管插管的術前準備

麻醉醫師在術前訪視患者后心中就會有個大體的了解，對于預計有氣管插管困難的患者，應該首選在清醒的狀態下或鎮靜安定、保留自主呼吸的狀態下進行氣管插管，不能輕易作全麻誘導。一般情況，麻醉醫師應該選擇自己最熟悉的方法，麻醉誘導前最好有兩個麻醉醫師及以上一起給患者進行氣管插管，而且做氣管插管前必須做好充分的準備。

2.5.1 麻醉器械和物品的準備 包括麻醉機、氣管導管及固定氣管導管所需物品、喉鏡、吸引器和吸痰管、麻醉藥品、特殊器械（喉罩、光幫、纖維光導氣管鏡、氣管切開包）等。

2.5.2 患者的準備 患者的心理準備尤為重要，尤其是采用清醒插管的患者，必須獲得患者的理解和配合?；颊哌M入手術室以后進行局部的表面麻醉及用一些適量的鎮靜鎮痛藥物，可以緩解患者的恐懼和焦慮，提高患者耐受氣管插管的操作。

氣管插管是保持呼吸道通暢、便于呼吸管理的確切方法，是麻醉和搶救危重患者時的一個重要措施。困難氣管插管在臨床也常遇見，快誘導下反復探插可造成咽喉部損傷、低氧、高血壓、心律失常等，同時麻醉者情緒急躁，操作欠細欠佳，更加重了損傷和意外的發生，甚至可危及生命。有文獻報道，麻醉誘導出現插管困難的發生率為1%[5]。因此麻醉前應根據患者張口度、頭頸活動度、口咽鼻腔情況并結合患者生理功能來判斷插管困難性。處理氣管插管困難的方法比較多，目前處理困難氣道的常用方法，①經鼻盲探插管；②經口盲探插管（導管芯塑形法、指探引導法）；③光索引導法；④導引管引導法；⑤喉罩引導法；⑥纖維支氣管鏡（FB）引導法；⑦逆行氣管插管；⑧氣管切開插管。困難氣管插管最安全可靠方法是行清醒插管，首先要準備工作充分，包括患者心理準備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮靜藥。就我科2008年以來發生過的5例困難氣管插管病例，筆者體會，①熟練操作步驟。緊急情況下，不能慌張，在積極進行處理的情況下通知高年資的麻醉醫師，盡量縮短操作時間，贏得充分的時間，提高了成功率和安全性。②困難氣管內插管因多次試插和盲插，咽喉部多有出血、水腫，術野不清，應及時吸引干凈。③氣管導管盡量選擇比正常的氣管導管小0.5～1.0個ID。④在逆行氣管插管時，最好用硬膜外導管牽引，牽引兩端一定要拉緊，拉與送同步，在進入聲門時，會有一定的阻力，應輕輕轉動氣管導管，將之送入氣管內。⑤術后一定要嚴格控制拔管指征，待患者意識、自主呼吸恢復、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除氣管導管。目前解決困難氣管插管的最佳辦法是纖支鏡插管，但設備昂貴，難以普及。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:928-931.

[2]呂嬌陽.麻醉中困難氣管插管的處理[J].中國誤診學雜志,2007,7(5):1948.

[3]Koh LK,Kong CE,Yam PC.The modified cormack lehane score for the grading of direct laryngoscopy:evaluation in the Asian population[J].Anaesth Intensive Care,2002,30:48-51.

[4]安剛,薛富善.困難氣道的處理[M].北京:科學技術文獻出版社,2001:372-404.

[5]叢壽耆.氣管內插管困難的預測和處理[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,1997,3:174-176.