經皮經肝膽道引流術治療梗阻性黃疸

董勝利，昝松波

（河南省洛陽市第三人民醫院消化內科，河南洛陽 471000）

梗阻性黃疸臨床上較為常見，主要原因為膽管結石和腫瘤，腫瘤有膽管癌、胰頭癌、原發性肝癌、肝轉移瘤、肝門淋巴結轉移等壓迫和侵及膽管等。傳統外科開腹行膽腸吻合等手術治療創傷大，并發癥多，不易為患者接受，而經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD），應用介入微創方法，經皮肝穿刺在膽管內放置引流管或置入支架，行膽汁外引流或內引流，解除黃疸，緩解高膽紅素血癥引起的各種癥狀，提高了患者的生存質量或延長生存期，并為進一步治療創造了條件。本組共行經皮經肝膽道引流術用金屬內支架置入術22例，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

22例中,男 16例,女 6例；年齡 39～90歲,平均61歲。 膽管癌9例，肝癌3例，胃癌術后肝門轉移3例，胰頭癌2例，膽囊癌2例，壺腹癌1例，膽管結石1例，膽總探查術后膽管閉鎖1例。梗阻位于膽總管7例，肝總管和(或)左右肝管15例?；颊叩闹饕R床表現為皮膚鞏膜重度黃染，血清總膽紅素升高，為192～503 μmol/L，有不同程度的全身皮膚瘙癢，體重減輕和腹痛。所有病例在行介入治療前均經外科診斷，無手術適應證并進行B超，CT或MRI等影像學檢查，部分病例曾行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，以明確膽管擴張范圍及梗阻部位，并對梗阻原因作出臨床診斷。

1.2 方法

術前患者常規檢查CT、MRI、B超，明確病變性質及程度，并化驗血常規、轉氨酶、血清蛋白、膽紅素及凝血功能等，異常者應盡量予以糾正。與患者及家屬談話、簽字，做碘過敏試驗等準備工作。囑患者平臥于手術臺上,在X線透視下定位選擇穿刺點,一般選右肋膈角下的兩個肋間 (多為7～9肋間)的腋中線略偏前為進針點，并注意須位于肋隔角下方。常規碘伏消毒,鋪巾，在定位點上用2%利多卡因進行局麻直至肝包膜，用手術刀片做一0.5 mm皮膚小切口。經皮經肝刺肝內膽管可采用X線下和B超引導下2種方法，①X線下穿刺：一般用500 mA以上X線機下即可。囑患者屏住呼吸，先用21 G細針穿刺，在電視監視下，向肝門方向（第10胸椎）進針，有輕微落空感后，撥出針芯，見有膽汁流出表明穿刺成功。②B超引導下穿刺：術前行普通B超檢查，找到比較理想的穿刺膽管，并標記。穿刺前穿刺探頭再次定位，測定深度、調整角度，再裝上穿刺探頭及導向器，置上21 G穿刺針，囑患者屏氣后迅速進針，此時可見針尖沿著引導線到達靶膽管，突破管壁進入管腔，退出針芯，如果壓力高可見膽汁涌出，即為穿刺成功。

穿刺成功后，插入導絲，調整方向，然后拔出細針，置換鞘管針，拔出針芯，注入造影劑作膽管造影,了解阻塞的部位及肝內外膽管擴張情況。然后行內、外引流或放置支架操作。經鞘管放入超滑導絲，盡可能通過梗阻段，如能通過，拔出鞘管置換“C”形導管，配合導絲進入十二指腸內，然后換入超硬導絲。如不能通過梗阻段，則行單純外引流，將引流管置于梗阻近端。如能通過梗阻段，可行內、外引流時，引入6～8 F多側孔引流管通過梗阻段，置于十二指腸內，近端側孔置于擴張的膽管內，導管尾部在體外。若要置入膽道支架，標記膽道梗阻上下位置后，用支架輸送系統將鎳鈦記憶合金支架定位釋放在狹窄部位，再放置引流管并造影了解支架擴張情況，外固定引流管。如支架擴張不夠理想，可沿著導絲插入球囊擴張，3～7 d后復查，如果膽道開通和引流正常，拔出引流管。

2 結果

22例患者，21成功完成，1例因肝內膽管擴張不明顯而改行ERCP術，成功率為95%。成功病例中，1例單純造影，17例置管引流，9例共置入10枚金屬內支架，其中14例為先行置管引流后再置入內支架。置入支架后，保留引流管3～6 d,復查支架擴張良好、引流正常后拔除，如擴張不理想，可行球囊擴張術。術后死亡2例，均死于感染性休克，死亡率為9%。術后除1例因腫瘤引起肝內多支膽管梗阻外，黃疸均消退迅速，血清總膽紅素下降 55～410 μmol/L，平均 160 μmol/L，除1例支架置入后3個月因腫瘤生長支架堵塞，17例術后行化療、放療、動脈內藥物灌注。生存期17 d～23個月，中位生存期9個月。

3 討論

梗阻性黃疸是可引起全身的病理生理學改變，包括內毒素血癥、免疫功能降低、腸道菌群移位等，直接影響到患者的治療和預后[1]。有效的引流和降壓可減少細菌和內毒素進入體內，降低患者發生致死性并發癥的危險。隨著穿刺技術的日益完善，PTCD在臨床上有越來越廣泛的應用價值，尤其是對于不能手術的患者。

3.1 慎重選擇病例

雖然PTCD是一種微創操作，但畢竟也可能引起一些并發癥。術前應仔細分析臨床資料和影像學資料，看患者全身狀況、肝功能等是否耐受操作。還有很重要的一點就是肝內膽管必須有一定的擴張度，否則不易穿刺成功。文獻資料認為，僅從影像角度而言，被穿刺膽管的直徑應大4 mm，否則膽管過細，則不利于穿刺，使置管難度加大[2]。本組1例穿刺不成功，即因膽管擴張程度不夠。

3.2 穿刺方法

關于經皮經肝穿刺膽管，可在X線下或超聲引導下進行。在X線下進行膽管穿刺，雖有X線引導，還是有一定的盲目性，除了不能避開門靜脈等大血管外，準確性也相對較差。當然，對于穿刺膽管的定位，有學者提出了一些方法，主要是穿刺前利用影像技術（CT/MR）以人體固定標志（如正中線、膈頂及等）作參照進行測量及空間定位，可以借鑒，但是還是不能解決如何避開肝臟大血管等問題[3-4]。不過，對于PTCD的病例，多為腫瘤患者，膽管擴張往往十分明顯，只要解剖熟悉，一般不難。在B超引導下進行膽管穿刺，可克服上述缺點，其主要優勢有：①無X線輻射；②實時動態引導下進行，清晰顯示肝內膽管擴張程度及走行，穿刺準確性高；③能夠避開周圍的重要血管，提高了穿刺的安全性。缺點是設備要求高，需要有超聲穿刺裝置（如超聲探頭等），且能夠方便移動，不會使患者在B超室穿刺膽管后再移至放射科，引起諸多不便。本研究中，在X線或B超引導下進行，全部成功。值得注意的是，雖然超聲可以清晰顯示膽管，使置管的成功率和安全性有了很大的提高。但超聲對引流管在膽道內的整體影像一般較難顯示，尤其是導管頭的確切位置。因此，超聲和X線兩種技術相結合，取長補短，是PTCD術成功的關鍵所在[5]。

3.3 引流方式

經PTCD膽道內支架置入優點為手術創傷小，可恢復膽汁生理引流。行PTCD時，只要導絲能夠通過通過狹窄段，最好置入膽道支架，因為置入支架后可撤除引流管，避免長時間帶管引起的并發癥各不便，明顯改善患者生活質量。有報道認為支架置入術并發癥發生率較高[6-7]，可能與病例選擇及早期經驗不足有關。本組中經PTCD膽道支架植入術后均無嚴重并發癥發生。

3.4 并發癥

①膽道感染：膽道梗阻本身就易并發感染，手術創傷讓患者抵抗力下降、穿刺時可造成門靜脈膽道漏等均可誘發感染。研究中有2例患者死于感染性休克，其中1例為引流管脫落后膽道不能有效引流引起，另1例術前即為感染性休克，病情過重，無法挽回。因此，術中注意嚴格無菌操作、盡可能建立充分的引流、術后應用抗菌素及防止膽汁反流等防止感染對十分重要。②出血：由于穿刺易損傷肝包膜、血供豐富之肝實質及復雜的肝內血管等，故易出血；但多為少量出血，大出血不多見，一旦發生傷及門脈等大血管的出血，則后果嚴重。除了術后應用止血藥外，一般認為撤除引流管的時間應在置管后1～2周竇道形成后。本組無一例發生大出血。③膽汁性腹膜炎：膽汁性腹膜炎的發常見于引流管近期脫落所致或穿刺置管手術失敗所致。小量的膽漏并不少見，大量的膽汁漏到腹膜腔才會造成嚴重后果。本組患者1例發生膽汁性腹膜炎是因為引流管脫落，該患者為膽管癌患者，肝內外膽管均完全梗阻，放置一腹腔引流管于右結腸旁溝近漏口處。④其他：氣胸、血胸等，原因為穿刺點位置過高，未避開肋膈角，防治方法主要為確定肋膈角的位置再穿刺。本組患者無一例發生血胸、氣胸等。

3.5 圍術期處理

①術后絕對臥床6 h，禁食12 h，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，警惕內出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發癥。②引流管的護理：防止引流管脫落，保持引流管通暢。由于呼吸運動，肝臟會上下移動，而皮膚位置相對固定，引流管處于活動狀態，可能導致內部引流管的位置向外退出。另外，由于暴力的牽拉，將整個引流管拉出也是有可能的。因此，術后患者引流管應盡量避免向外張力的牽拉，皮膚縫線固定引流管時絲線和引流管都要有一定的余地，不能僅僅在穿刺針眼處完全固定。引流堵塞多因引流管脫落、血凝塊、膽栓等，一般膽汁引流量為500～800 ml/d，若膽汁引流量突然少，提示引流管可能堵塞或脫落，對于引流不暢的病例，必要時在超聲引導下或X線下調整導管位置或更換導管。本組患者中有7例發生引流梗阻、移位，均經沖洗后及引流管糾正位置后再通。③帶引流管出院：臨床上常有部分患者帶著引流管出院，應教會患者及家屬護理引流管的方法，觀察膽汁每日引流量，怎樣判斷有無引流管梗阻。凡出現引流管梗阻應及時到醫院來解決,不盲目沖洗。沒有異常情況者，需每2～3個月隨訪，必要時更換引流管1次。本組引流管放置時間最長在半年以上。

3.6 關于PTCD與ERCP

二者雖然途徑完全不同，但目的都是建立膽道引流。ERCP是經內鏡自下而上逆行途徑，具有創傷小、梗阻下端顯影較好、支架可取出及不要求膽管擴張等優點，但腫瘤完全梗阻或是肝門部病變，插管通常困難或不能通過梗阻段而導致失敗，成功率相對較低[8]。有報道顯示其成功率約為15%(167/1215)。PTCD自上而下，操作相對簡單，尤其適用于肝內膽管病變、膽道擴張明顯的肝膽疾病，為患者提供了另外一種機會和選擇。缺點是創傷稍大、患者不易接受等[9]。本組有4例為經ERCP膽道引流失敗的患者，成功置入引流管或放置支架，PTCD可解決復雜膽道問題。

總之，只要把握好適應證，PTCD具有創傷小、效果顯著且安全的優點，是一種治療膽道疾病好的技術，甚至可替代部分外科手術（如膽腸吻合術）。

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