胸腺瘤外科治療32例分析

呂振業，馮競，鄒宗望，戈潔夢

（溫州醫學院 第三臨床學院、溫州市第三人民醫院 胸心外科，浙江 溫州 325000）

胸腺瘤是較常見的一種縱隔腫瘤，目前治療措施仍以手術為主，合并術后放化療等綜合治療，以提高治療效果?；仡?003年1月-2009年6月本院共收治胸腺瘤外科治療患者32例，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例中男19例，女13例，男女之比為1.46:1；年齡16～67歲，中位年齡為42.5歲。合并重癥肌無力9例，占28.1%（I型3例，IIa型4例，IIb型2例）。

1.2 影像學資料 胸部正側位片顯示前縱隔腫塊或增寬。胸部CT顯示前上縱隔軟組織腫物，CT值為35～60。腫物大小2cm×1.5cm～8cm×10cm。 其中腫塊邊界清楚，密度均勻，與周圍組織無明顯黏連者17例；腫物呈浸潤性生長與周圍組織交界不清者9例；侵犯心包、胸膜或包繞縱隔大血管、氣管者6例。

1.3 手術方式 17例采用胸骨正中切口手術，13例采用胸部前外側切口（第4肋間）手術，2例采用胸骨旁第二肋間長約3cm小切口活檢術。完整切除26例，姑息性切除4例，單純活檢2例。其中擴大性聯合切除11例，胸膜部分切除5例，心包部分切除3例，肺部分切除2例，上腔靜脈成形1例。術中行冰凍切片檢查以協助診斷，指導手術方式的選擇。

1.4 圍手術期處理 所有患者按胸外科術前常規進行準備。合并有重癥肌無力者按體重及病情給予吡啶斯的明片口服，其中3例加服強的松片。所有重癥肌無力患者術前未發生肌無力危象，均經術前精心治療病情基本穩定后行手術治療。6例II型肌無力表現者術后予以呼吸機支持4～26h，平均7h。術后繼續予以術前劑量的吡啶斯的明片3～6個月，并根據癥狀改善情況，逐漸減量，直到停藥。

1.5 其他治療 I期患者手術后門診隨診、觀察，未行放化療。13例侵襲性胸腺瘤患者（II期9例、III期4例）術后接受單純放射治療，4例（III期2例、IVa期2例）接受放療及化療。

2 結果

2.1 術后病理分型分期 按WHO分型[1]：A型1例，AB型10例，B1型7例，B2型9例，B3型3例，C型2例。按Masaoka分期[2]法：I期13例，II期11例，III期6例，IVa期2例，無IVb期。

2.2 治療效果 全部患者出院前復查胸部CT。除2例活檢患者以及4例姑息性切除者中的2例大血管旁仍可見少許病灶殘留外，其余患者局部占位均消失。全組無手術死亡，術后無肌無力危象發生。肌無力患者術后繼續口服藥物治療，住院期間癥狀控制良好。

2.3 隨訪 共有5例患者失訪，4例患者術后4～11個月腫瘤復發，均為姑息性切除患者。2例活檢患者分別于術后4個月、9個月因腫瘤進一步侵犯、廣泛轉移而死亡。2例肌無力患者停藥后1個月、4個月重癥肌無力癥狀復發而再次予以藥物治療。其余患者隨訪至發稿時，各項情況良好，未見腫瘤及肌無力癥狀復發，能正常生活。

3 討論

3.1 手術方式的選擇 手術是目前治療胸腺瘤的首選方法[3]。 研究認為腫瘤切除范圍是影響胸腺瘤遠期生存率的獨立預后因素，因此完整切除腫瘤是提高治療效果的關鍵[4]。對于I期患者，術中病理診斷證實后，可以行腫瘤完全切除。對于II期胸腺瘤，由于術后有一定的復發率，擴大根治有利于降低遠期復發率。因此，術中應予以徹底清除前縱隔中含胸腺組織的所有淋巴脂肪組織，上至頸部，下到心包膈角，兩側至膈神經，并徹底切除左右兩葉向上延伸的胸腺組織及胸腺甲狀腺韌帶。III期的胸腺瘤，腫瘤侵犯心臟、大血管等重要組織、臟器仍然是影響手術治療效果的重要因素。雖然一些新方法如人工血管搭橋術、內引流下血管成型術等部分解決了該類難題，但仍有部分患者無法得到根治性切除。針對此期患者，需在考慮手術安全性的基礎上爭取行擴大根治術，以期降低術后復發率。本組2例IV期患者，由于病變范圍廣泛，并完全包繞、侵犯縱隔大血管、神經、氣管等組織，縱隔呈冰凍樣，無法行徹底根治性手術，只能行活檢術，取得病理診斷依據后，行各項綜合治療。

3.2 重癥肌無力的處理 本組合并重癥肌無力9 例，經過積極地術前準備，術后無一例發生肌無力危象。所有患者癥狀均明顯減輕，2例肌無力患者停藥后1個月、4個月重癥肌無力癥狀復發而再次予以藥物治療。對合并重癥肌無力的患者，術前應按重癥肌無力進行充分準備， 以抗膽堿酯酶藥物吡啶斯的明片或加激素治療，為手術創造條件。待重癥肌無力充分控制后再行手術，可以明顯減少或防止術后肌無力危象的發生[5]。術后應嚴格按重癥肌無力的治療原則進行處理，嚴密隨訪。臨床工作中還要注意區分肌無力危象和膽堿能危象，同時預防、控制肺部感染。

3.3 不同分期的綜合治療對策 胸腺瘤是一種潛在惡性的腫瘤[6]。我們認為應針對具體患者采取個體化的治療方案。對I期胸腺瘤患者術后是否行放療目前還存在爭議，但多數學者認為對明確診斷為I期的患者術后行常規的放射治療無臨床意義[7]。對I期患者，我們主張行腫瘤完整切除而不再行放化療。對II期患者我們進行“手術加術后放療”的模式治療，術后給予常規放療，并隨訪6～49個月，收到較滿意的療效。III期患者，爭取行擴大根治術，但需注意術中安全，切忌貪大求全，術后輔以放療。對能行根治切除術的患者，能獲得良好的治療效果。對姑息性切除的III期患者以及IVa或IVb期患者，由于未能行根治性切除術，手術獲得病理組織，明確病理診斷后，予以放化療等綜合治療。

[1] 宋楠. 胸腺瘤的分類進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(2):132-136.

[2] Masaoka A,Monden Y,Nakahara K,et al. Follow-up Study of thymomas with special reference to their clinical stages[J].Cancer,1981,48(11):2485-2492.

[3] 王卉,郭洪波.胸腺瘤綜合治療研究進展[J].國際腫瘤學雜志,2006,33(8):603-605.

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[5] 呂俊杰,熊化生.重癥肌無力合并胸腺瘤24例手術治療分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(1):204-205.

[6] 支修益,劉寶東,許慶生,等.胸腺瘤的診斷與外科治療[J].中華醫學雜志,2007,87(7):458-460.

[7] 胡玉林,張大昕,賀曉慧,等.胸腺瘤術后放射治療的臨床意義[J].中華放射腫瘤學雜志,2003,12(4):231-233.