批判性思維與猝死防范

高荷蘭 何芍華

(安徽省蕪湖市南陵中醫院護理部，①手術室 安徽 蕪湖 241300)

猝死(sudden death，SD)又稱急死，是指貌似健康而無明顯癥狀的人或病情基本穩定的患者，由于潛在某種疾病或機能障礙發生非預料中的突然意外的非暴力死亡。其診斷標準為:平素健康或患有某種疾病，但病情穩定，突然發病或病情急驟惡化，在1小時內發生意外死亡并被排除自殺、他殺、中毒、外傷、電擊、高低溫、窒息等因素致死者[1]。批判性思維(CT)是Critical Thinking的直譯，指的是那種能抓住要領、善于質疑辨析、基于嚴格推斷、富于機智靈氣、清晰敏捷的日常思維，其理念的核心問題是邏輯知識與邏輯思維能力之間的關系。批判性思維作為臨床決策和解決問題的思維基礎，已成為護理職業能力的重要組成部分，是護理人員為患者提供安全、有效護理的保證，是有效防范院內猝死、規避醫療風險的重要前提?，F提取我院近3年及周邊醫院的醫療糾紛猝死案例，分析如下。

1 臨床資料

選自2007年1月～2009年12月期間本院住院患者及本區域內糾紛案例，所有病例均符合1h內突然死亡、定為猝死的入選標準。其中男性19例，女性6例。年齡:出生后3小時至76歲，平均年齡(除1例新生兒外)42歲。其中心源性11例，肺源性3例，主動脈瘤破裂1例，呼吸系統1例，消化系統2例，藥物過敏2例，術后2例，醉酒后外傷致顱內出血1例，不明原因2例。

2 討論

2.1 猝死防范 猝死有3個基本要點:自發過程，意外發生，進展迅速。其可發生于任何疾病，尤以心源性占大多數。事前可無任何征兆，部分患者有明顯的誘因如精神刺激或情緒波動等。院內猝死是醫療糾紛的最高發因素，不但給家屬帶來永久的傷痛，也給醫院的社會效益、經濟效益帶來雙重損失。美國心臟學會曾提出著名的“四早”生存鏈:早呼救，早心肺復蘇術，早電除顫，早高級生命支持。臨床護士，因為與患者接觸時間最長、機會最多，如能及早發現心身需求的細微變化，及時給予護理干預或治療，可有效避免猝死的發生;如能在第一時間發現猝死，及時進行一系列的搶救，亦可能挽救患者的生命;即便死亡不可避免，也能得到家屬的諒解，規避糾紛風險。這就要求護理人員具備一定的批判性思維能力。Kataoka對護理專業中批判性思維(CTN，Critical Thinking in Nursing)的定義是:對于有不止一種解決方法的護理問題的反思性和推理性思維，用來決定相信什么和做什么。Oremann的定義是:成為有效的臨床問題解決和臨床決策的思維過程[2]。具備此種思維能力者，有思維的敏捷性、警覺性，能打破思維定勢，不被慣性思維所約束，有效發揮其探究問題的主動性和積極性，善于從細微的表象中發掘潛在的安全隱患并積極采取相應的措施干預或解決。本組其中1例，由于年老、糖尿病等高危因素并存，術中監護一直很嚴謹，氧飽和度突降時得以及時發現，繼之立即行氣管插管、CPR等一系列搶救措施，病情平穩后CT診斷伴發蛛網膜下腔出血，術后26天清醒，康復出院;1例家屬認為單純醉酒而被送入院的患者，護士在輸液時發現其反應遲鈍，瞌睡且伴有鼾聲，引起警覺，檢查發現一側外耳道有少量血液流出，追問外傷史，家人回憶酒后似有摔倒，CT確診顱內出血，經搶救無效死亡，但家屬未提出任何異議。

2.2 重視臨床護士批判性思維能力的培養 2002年4月，國際醫學教育委員會(IIME)研究和發布的“全球醫學教育最基本要求”(GMER)規定:任何國家培養的醫生都應達到在醫學知識、技能、職業態度、交流與溝通技巧、群體健康和醫療衛生系統、批判性思維和價值觀等方面的最基本要求。英國醫學會將“科學，批判性思維和能力”作為未來醫科學生培養的三大主題。批判性思維作為理論聯系臨床實際的紐帶及學生應用型能力的體現，越來越被廣大的衛生管理者重視。我國的本科及高職教育中，已將護生批判性思維能力的培養引入課程，并探索使用案例分析、演講辯論、詭辯實例及討論法等教學方式提升護生質疑的思維習慣[3]?，F代護理理論及實踐要求護理人員在臨床實踐中獨立判斷、獨立決策、獨立執行;而臨床護士由于長期受生物醫學模式的影響，護理工作多是執行醫囑、完成護理操作，有一定的從屬性、依賴性，缺乏對事物真相的探索精神，有研究表明臨床護士不具有相應的批判性思維能力[4]，而批判性思維能力是安全護理不可或缺的前提之一。臨床護士批判性思維能力的培養有助于適應現代醫學和現代護理的發展需求，有助于規避醫療風險，有助于幫助護理人員適應紛繁復雜的信息時代，有利于培養高素質創新型護理人才，有利于促使個性發展和自身價值的實現，從而穩定護理隊伍，促進護理人才梯隊的有序建設。

2.2.1 學習理解批判性思維概念，指導運用批判性思維方法。護理管理者要有意識地幫助臨床護士重點把握批判性思維是善于對通常被接受的結論提出疑問和挑戰，是用分析性、創造性、建設性的方式對疑問和挑戰提出新解釋、做出新判斷;是不迷信權威，不因循守舊，更不盲從和墨守成規。其思維的7個特質包括:尋找真相，開放思想，分析能力，系統化能力，自信心，求知欲和認知成熟度，其中認知成熟度是形成批判性思維的關鍵[5]。要督促臨床護士參照著自我訓練，不斷地學習專業及醫學人文相關知識，總結臨床經驗和教訓，觀察和處置患者時保持一份思維的警覺性和開放性，做到舉一反三，以整體的理念去適應醫學問題的復雜性和不確定性，嘗試用新方法去更有效地解決問題。

2.2.2 重視業務素質培養，提高風險預警能力。豐富的專業知識和嫻熟的技能是安全護理的保障?？赏ㄟ^多媒體教學、外出進修、鼓勵自學、三基訓練等不斷提高人員的綜合素質。新進崗人員崗前培訓時可通過典型案例分析等方式強化批判性思維理念。職稱高的護士隨著工作年限的延長、知識的儲備和經驗的積累，發現問題處理問題的能力也逐漸提高，應采取措施讓她們安心于臨床一線，采用一對一、以老帶新的臨床幫帶模式，珍視老護士的臨床經驗。有資料顯示:猝死的常見誘因有精神因素、過度疲勞、劇烈運動、突然用力等;好發于31～50歲的男性，可能與這個群體社會生活負擔較重，承受的精神壓力較大，加之多數人嗜煙酒，心血管系統發病率高有關。我國心臟性猝死高達54.4萬/年，90%以上都吸煙，吸煙不僅是動脈硬化的危險因素，也是心絞痛、心梗和再梗死的危險因素;肺栓塞占死亡的10%左右[6]，是術后猝死的主要原因，老年、高凝、臥床、靜脈血流淤滯、血管損傷都是栓塞形成的高危因素，所以需提高術前栓塞疑診率，切實貫徹術后三早。唯有在掌握相關知識的前提下，護理人員在接觸患者過程中，才能有意識地做好針對性的健康指導和心理疏導，提高服務對象的自我保健意識，敏銳捕捉到可能存在的誘因如便秘等，及時采取干預措施消除。

2.2.3 加強職業情感、價值觀培養，強化職業道德。正確的職業情感與價值觀是工作責任心的前提。臨床操作大多是護士單獨完成的，患者及家屬大多不懂醫，無法評判醫療行為的正確與否。能否規范執行各項制度(如晚夜間的分級護理巡視)和操作流程，很大程度上依賴于護理人員的“慎獨”和自律。具備良好的職業情感和價值觀，才能始終對工作抱有熱情，對服務對象體現溫心、細心和耐心，才有可能及時發現安全隱患。護理管理者應注重標桿式教育，挖掘工作中的好人好事，正面激勵，樹立良性的職業氛圍。

2.2.4 加強溝通技能培養，強化人際交往能力。醫學之父希波克拉底說:醫者有三件寶－語言、藥物和手術刀。溝通是建立良好護患關系的基礎，有效的護患溝通屬于情感關系、治療康復、提高生活質量上的溝通，能贏得雙方的密切配合，增進護患間的相互理解和信任，降低護理風險，提高滿意度，避免糾紛和矛盾激化。臨床資料的搜集、身心需求的滿足都離不開成功的護患溝通。護理管理者須重視臨床護士溝通技能的培養，提倡以尊重為前提、真誠為必要條件，佐以適當的幽默和個性化的通俗易懂的語言使信息的傳遞、交流和理解過程得以順利進行，從而及時了解患者心身需求，最大化地滿足，將猝死隱患消除于萌芽狀態。

2.2.5 注意搜集臨床案例，交流批判性思維技巧。臨床案例相對于純理論更有說服力，更能提高學習者的興趣。開展個案病例討論，評價其中的經驗、教訓，提出可供改善的最佳方案，加深印象，引導護理人員在實踐中運用批判性思維進行臨床判斷;管理中，也可將批判性思維作為考核護理人員的標準之一，以至常規化。

[1]趙穎海.86例猝死尸檢的臨床病理學研究[J].廣東醫學院學報，2009，16(6):624

[2]趙海平.護理專業中批判性思維能力的界定及其在護理實踐中的體現[J].護理研究，2007，1(1):2

[3]郭燕紅.適應形勢、發展護理專業[J].實用護理雜志，2003，19(1):2

[4]陳秀玲.臨床護士評判性思維現狀調查分析[J].衛生職業教育，2010，4(2):28

[5]袁小伶.臨床護士批判性思維的培養[J].醫學文選，2006，7(4):827

[6]Gallerani M，Manfredini R，Riail，et al.Sudden death from pulmonary thromboem bolism:chron.obiological.aspects[J].Eur Heart J，1992，13:661