史仁杰教授診治便秘的經驗

邵松澤 指導：史仁杰

（1南京中醫藥大學2003級七年制本碩連讀生 江蘇南京210029；2江蘇省中醫院 南京210029）

史仁杰主任醫師，南京中醫藥大學教授，博士生導師，為第二批全國名老中醫師帶徒學術繼承人，江蘇省醫學重點人才，從事中醫、中西醫結合治療肛腸病臨床、教育、科研工作24年，在肛腸疾病診治上積累了豐富的經驗?，F將其診治便秘經驗介紹如下：

1 便秘的診斷

史仁杰教授認為疾病首先在于診斷，在便秘辨治過程中合理應用?？茩z查手段可作為中西醫結合診治便秘的切入點之一,?？茩z查手段可為便秘的辨治提供更多的臨床資料，補充中醫“四診”所得資料的不足。?？茩z查包括：直腸指檢、肛門鏡和結腸鏡檢查、排糞造影、結腸傳輸試驗、肛腸動力學檢查、組織病理學檢查與組織化學檢查、盆底肌電圖檢查。史仁杰教授運用前兩者?？茩z查經驗較豐富。如直腸指診時，發現肛內手指受周圍組織壓力較大，直腸腔不空虛，手指轉動澀滯，指套常沾有很黏稠的膠狀物或糞便與黏膜的混合物，糞便較臭，這多見于脾虛濕熱的便秘患者；直腸腔空虛，腸壁干滑，或有少量或多量干硬糞塊，多為燥熱型便秘；腸腔內常有較多殘便，且多為軟便，腸壁一般較光滑，男性患者或有前列腺肥大，多為陽虛便結的患者；發現直腸黏膜松弛、堆積，腸腔內常有少量軟便或溏便，腸腔內手指感覺到有來自周圍組織的明顯壓力，女性患者的直腸陰道隔往往較松弛，或者子宮后傾后屈，多為氣虛氣滯或中氣下陷型的患者。肛門鏡檢查時，如插入時肛門較松弛，插入后見直腸黏膜松弛、堆積或套疊，色澤偏淡，或有輕度水腫，直腸腔內有黏液或稀便者，多屬于氣虛型或氣陷型；肛門周圍潮濕，肛管緊縮，直腸黏膜不松弛，黏膜充血發紅，或有潰瘍，或有肛竇紅腫，直腸腔內有黏液便或黏稠便者，多屬濕熱下注的表現；直腸腔內有干硬糞便或小顆粒狀糞塊，腸壁光滑而干，無充血水腫與潰瘍，多屬腸燥便結的表現；虛寒性便秘患者腸壁多較滑潤，腸腔內常有多量軟便或干便。結腸鏡檢查腸黏膜水腫不充血者，多屬虛證和寒證；腸黏膜充血發紅或有潰瘍者多屬熱證或濕熱證，或虛實夾雜證。

2 便秘的治療

史仁杰教授認為在治療便秘時，既要發揮中醫藥的優勢和長處，也要積極采用現代醫學的研究成果和手段，中西醫結合，取長補短，才能取得較好的臨床療效。一般來說，器質性的病變如先天性巨結腸、結腸冗長、肛管直腸狹窄等適合采用以手術為主的治療方法，通過手術解除器質性病變，術后配合藥物包括中醫藥治療可以促進康復；對功能性便秘宜采用非手術療法治療，采用以中醫藥為主的藥物治療會得到較好的治療效果。史教授在臨床中治療功能性便秘主張采用中醫藥方法，并且取效明顯?，F歸納以下幾種常見證型：

2.1 陽虛便結型 此型臨床較為常見，多見于老年體弱者、青壯年素體稟賦不足者及曾多次流產的婦女。證見大便艱澀難下，數日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸軟，腹冷痛，夜尿較多，面色 白，舌質淡苔薄，脈沉細尺弱無力。治療宜補腎溫陽為主，兼潤腸通便。常用濟川煎加減，用肉蓯蓉、胡桃肉、仙靈脾、制附片、澤瀉、升麻、枳殼、當歸、牛膝、熟地、桑寄生、太子參等組方。肉蓯蓉性溫，補腎助陽，兼潤腸通便為主藥，一般用至20g，史教授認為，在溫陽的同時，方中酌加用熟地、桑寄生等滋陰藥可以使陽得陰助而生化無窮，陽虛者一般脾氣亦虛，故見有氣虛者亦應加用太子參等補氣藥，可起到相得益彰的作用，導滯、潤腸藥藥力不必太強，可以使用1～2味，以提高早期治療效果，增加患者信心，但不能使用峻下藥，如部分患者特別是青壯年大便易轉稀溏，此時可去掉方中的潤腸藥，繼用溫補脾腎鞏固治療。另外史教授在患者就診初期，亦會加用聚乙二醇散劑等容積性瀉藥以輔助藥力，待患者大便轉軟后停用，他認為這種瀉藥患者不會產生依賴性，副反應較小。

2.2 脾虛濕熱型 多見于慢性結腸炎患者，往往發生于飲酒或食辛辣后?；颊叽蟊丬浂?，排出困難或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隱痛或有腹脹，口臭，口干欲飲或飲不多，矢氣頻傳且臭穢，口腔潰瘍頻發，舌質淡，舌體多胖大有齒痕，舌苔正?；蛭⒛伝蛏喔S膩，脈滑或緩。治宜健脾助運、清熱利濕并施，因為單純健脾則濕熱難去，脾難得健,單純清熱利濕，恐苦寒之藥傷脾。史教授喜用苦辛兼補、寒熱并用的半夏瀉心湯加減治療，常用黃連、黃芩、半夏、干姜、煨木香、茯苓、太子參、炙甘草、陳皮、檳榔、車前子、當歸等藥組方，補氣以太子參、茯苓等清補為主，不可過強，理氣以小劑量木香和陳皮為主，不可過重,濕熱重者重用清熱利濕藥，黃連療效強于黃柏，可暫用檳榔或暫佐火麻仁、當歸，待便暢后去之，隨著濕熱清，大便轉暢，矢氣臭穢逐漸消失，逐步減少清熱利濕藥物的用量，以健脾理氣之品鞏固。

2.3 陰虛燥熱型 多見于年老體弱者或久服通便藥的青壯年患者，大便干結難解，數日一行，口干欲飲，腹脹不適或有隱痛，精神欠振，或有盜汗，心煩，舌質干紅少津或有裂紋，苔薄，脈細或細數。治療重點在于滋陰增液兼清熱潤腸。史教授喜用增液湯、麻仁丸或五仁湯加減治療，常用藥有天冬、麥冬、玄參、生地、火麻仁、全瓜蔞、生白術、生白芍、炒枳實、當歸、桃仁、萊菔子、決明子等，藥物以生用為宜，蓋藥物炒用，有收斂澀腸之弊，生白術可重用至30g，但白術性守而不走，必須適當配伍生枳實、萊菔子等理氣導滯之品以增白術藥力，可用全瓜蔞寬胸利膈，杏仁苦潤肅降，又寓宣里通表之意，便秘日久，腸腑經脈失和，故以當歸、桃仁活血和絡，使腸腑脈絡和調、津液四布。一旦達效，仍需守方一段時間以鞏固療效，防止復發。

2.4 氣虛氣滯型 多見于身體瘦弱的女性或老年患者?；颊吲疟憷щy，肛門下墜感或便意感，大便或軟或先硬后軟，難以解出或解而不暢，時有黏液便，常伴神疲乏力、納呆食少、動則汗出等癥，患者肌肉瘦削，面色萎黃，聲低氣怯，舌淡苔薄或舌邊有齒痕，脈細弱。史教授認為飲食量少，胃結腸反射低下，糞便形成量亦少，不能有效地刺激腸壁神經，結腸運動較慢且強度減弱，胃腸傳輸亦變慢，因此，大便次數減少，便意差，同時，脾氣虛者，水谷不化而生濕，濕停于腸間則易阻遏氣機運行，腸鏡檢查時多表現為結直腸黏膜的水腫，故可有明顯的便意感或下墜感，臨床上可發現患者納谷增加，大便變干時易于解出，排出亦較爽，而大便稀溏時反而解出不暢，便后有便意不盡的感覺，這主要是腸壁的水腫等炎癥性變化刺激所致。故治療宜補氣健脾助運兼理濕，不必考慮通便，待患者納谷增加后，自可恢復有效的腸道傳輸運動，腸壁炎癥往往亦能因之減輕，便意不盡或排便不暢等直腸刺激癥狀可因此減輕或消失?？蛇x用香砂六君丸加減治療，以健脾益氣藥為主，酌加消食健運、滲濕利水、理氣之品。史教授常用黃芪、太子參、懷山藥、茯苓、白術、木香、砂仁、生苡仁、陳皮、半夏、焦谷芽和焦麥芽加減。并且在藥物治療的同時，鼓勵患者少食多餐，多吃粗纖維、易消化食物，飯后散步、適當活動等。