腦卒中病人的健康行為及其影響因素研究1)

萬麗紅,張小培,洪 華,李 玲,高玲玲,彭慧蛟,楊文君

2008年4月29日衛生部公布的第三次全國居民死因調查結果顯示,腦血管病位列城鄉居民死亡原因首位,占死亡總數的22.45%[1],成為危害我國城鄉居民健康和生命的主要疾病。腦卒中病死率、致殘率高,且有較高的復發率[2,3]。卒中復發可導致病人已有的神經功能障礙加重并使病死率明顯上升,預防再次發生卒中尤為重要[4]。國內外研究表明,不健康的行為是腦卒中發生與復發的危險因素[5-7]。因此,調查腦卒中病人的健康行為及其影響因素可為腦卒中二級預防提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年 9月—2009年2月,采用方便抽樣法調查廣州市2所三級甲等醫院腦卒中病人。納入標準:①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準,經顱腦 CT或 M RI確診;②卒中后曾居家4周以上;③能以文字或語言溝通并知情同意。排除標準:①伴嚴重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤;②伴精神疾病;③經簡易智力測試量表(MMSE)評價為癡呆;④存在感覺性失語。

1.2 測量工具

1.2.1 一般情況調查表 包括病人的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業、醫療費用支付方式、人均月收入、腦卒中類型、病程、卒中次數、有無家族史、有無合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂或心臟病)、體重指數(BMI)、Barthel指數、就診時間(指發現癥狀至抵達醫院的時間)等。

1.2.2 腦卒中健康知識問卷 問卷內容為自行設計的預防再次發生腦卒中的相關知識,包括生活起居、運動、飲食、服藥、定期監測、卒中危險因素、卒中先兆、卒中處理8個項目共36個條目,以“知道”“不知道”備選,分別賦予1分、0分,總分0分～36分,得分越高表示病人的健康知識水平越高。本研究取20例腦卒中病人進行預試驗,測得該問卷的Cronbach'sα為 0.87。

1.2.3 健康促進生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profileⅡ,HPLPⅡ)由美國 Walker等[8]于1995年在HPLP的基礎上發展而來,用于測試保持和促進健康的行為,分為健康責任、運動鍛煉、營養、自我實現、人際關系和壓力管理6個分量表,共52個條目,采用Likert 4級評分法,以“從不、有時、經常、常規”備選,分別賦予 1分、2分、3分、4分,得分愈高表示病人的健康行為水平愈高。國外研究顯示,該總量表具有較好的信度和效度[8,9]。其中文版在國內應用的Cronbach's α為 0.86[10]和0.93[11]。由于HPLPⅡ營養的條目不符合中國飲食標準,我們根據《中國居民膳食指南》(2007)[12]對相應條目進行了修改。此外,考慮到腦卒中疾病病人的特點,補充了食鹽攝入、吸煙、飲酒、排便、服藥依從性、卒中先兆觀察6個項目共7個條目,評分方法同 HPLPⅡ。5位專家測評后一致認為,該量表適用于本研究人群,表面效度好;經統計,修訂版HPLPⅡ的內容效度(CVI)為0.85;對20例腦卒中病人的預試驗測得其Cronbach's α為 0.93,具有較好的信度。

1.3 統計學分析 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學處理,包括描述性分析、單因素分析和多元逐步回歸分析。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷107份,回收102份,回收率為 95.33%,其中有效問卷98份,有效回收率為91.59%。98例病人中,男61例,女37例;年齡33歲～86歲(64.34歲±10.23歲);均已婚,其中喪偶15例;未上過學9例,小學18例,初中20例,高中/中專 27例,大專及以上24例;腦梗死89例,腦出血9例;病程1個月～132個月(22.49個月±29.53個月),中位數為 8.5個月;發生卒中1次72例,2次24例,3次2例;有腦卒中家族史30例;合并高血壓70例,合并糖尿病28例,合并高血脂24例,合并心臟病17例;BMI 16.87 kg/m2～33.78 kg/m2(23.47 kg/m2±2.90 kg/m2),BMI<18 kg/m2共3例,BMI>25 kg/m2共26例;Bathel指數60分～100分,50分～70分為中度功能缺陷共7例,75分～95分為輕度功能缺陷共24例,100分為日?；顒幼岳砉?7例;就診時間0.5 h～72.0 h,<3 h 29例,3 h～6 h 16例,>6 h 53例。

2.2 腦卒中病人的健康知識水平(見表1)

表1 腦卒中病人的健康知識水平(n=98)

2.3 腦卒中病人的健康行為水平 腦卒中病人HPLPⅡ總量表均分為2.63分±0.33分,界于“有時”與“經?！敝g。6個分量表中,運動鍛煉得分最低,營養得分最高。補充條目中卒中先兆觀察得分最低。腦卒中病人HPLPⅡ各條目均分界于“從不”與“有時”之間屬于較差的健康行為共有6個條目,其中3個條目屬于運動鍛煉。詳見表2～表4。

表2 腦卒中病人健康行為HPLPⅡ得分情況±s,n=98)

表2 腦卒中病人健康行為HPLPⅡ得分情況±s,n=98)

項目 條目數 總分 均分HPLPⅡ總量表 52 136.68±17.03 2.63±0.33健康責任 9 23.00±3.67 2.56±0.40運動鍛煉 8 18.77±4.38 2.35±0.55營養 9 27.58±3.55 3.06±0.39自我實現 9 21.74±3.17 2.42±0.35人際關系 9 23.62±3.01 2.62±0.33壓力管理 8 21.97±3.44 2.75±0.43注:總分=組成某一項目的各條目得分之和;均分=某一項目的總分÷組成該項目的條目數。

表3 腦卒中病人健康行為補充條目得分情況(n=98)

2.4 腦卒中病人健康行為的影響因素

以腦卒中病人HPLPⅡ總量表得分為因變量,以病人的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業、醫療費用支付方式、人均月收入、腦卒中類型、病程、卒中次數、有無家族史、有無 合并癥、BMI、Barthel指數、腦卒中總體健康知識得分為自變量,進行單因素分析,將有統計學差異的7個自變量(婚姻、文化程度、職業、醫療費用支付方式、人均月收入、Barthel指數、腦卒中總體健康知識得分)進行多元逐步回歸分析,進入回歸方程的有Barthel指數、文化程度、腦卒中總體健康知識得分,詳見表5。

表4 腦卒中病人較差的健康行為(n=98)

2.5 腦卒中病人的健康知識與健康行為的相關性 經相關分析,腦卒中病人總體健康知識得分與HPLPⅡ總量表總分的Pearson相關系數r=0.299(P=0.003),說明腦卒中病人的健康知識與其健康行為呈正相關,即健康知識水平低的病人健康行為較差,即健康行為較差的病人健康知識水平較低。

3 討論

3.1 腦卒中病人的健康行為水平 本研究結果顯示,腦卒中病人HPLPⅡ總量表的均分(2.63分±0.33分)界于“有時”與“經?！敝g,說明其總體健康行為處于中等水平,其6個分量表中,營養得分最高,運動鍛煉得分最低,與國內對腦出血病人[10]及老年人[11]的研究結果一致。腦卒中病人的營養均分(3.06分±0.39分)界于“經?！迸c“常規”之間,處于較好水平,這與居民日常普遍關注飲食有關[11],但其中“通過閱讀食物包裝上的標簽確認營養、脂肪和鈉含量”均分(1.98分±1.08分)界于“從不”與“有時”之間,處于較差水平,說明病人這方面的意識有待加強,也可能與部分病人不能完全自理、不閱讀食品包裝標簽有關。本組26.53%(26/98)病人BMI>25 kg/m2,應建議這些病人減少熱量攝入并增加運動,以保持理想體重[13]。

腦卒中病人的運動鍛煉均分(2.35分±0.55分)界于“有時”與“經?！敝g,處于中等偏低水平。表4也顯示,腦卒中病人6項較差的健康行為中有3項屬于運動鍛煉,這些條目與國內對冠心病病人的研究結果一致[14]。有研究提出,體力活動是影響腦卒中的單獨危險因素[15,16],缺乏體力活動造成心肺功能的適應性下降,而習得性失用使腦卒中病人的癱瘓癥狀加重[17]。即使是中等強度的體力活動也可以對缺血和出血性腦卒中起到保護作用[18]。盡管有氧運動訓練對腦卒中病人的康復有益,但傳統上不將其作為腦卒中病人的康復手段。原因可能是由于有氧訓練會再次誘發腦卒中[19]。因此,HPLPⅡ中的“在運動時測量自己的脈搏”及“進行身體鍛煉時達到預期的心率”并不適用于所有腦卒中病人,以致這些條目的得分較低。

表5 腦卒中病人健康行為的多元逐步回歸分析結果

3.2 腦卒中病人健康行為的影響因素

表5顯示,影響腦卒中病人健康行為的眾多因素中,Barthel指數、文化程度和腦卒中健康知識水平是主要影響因素。本組回歸分析的修正決定系數為0.344,表明腦卒中病人以上3個因素對其健康行為的影響程度為34.4%,提示還有許多其他影響因素的存在有待研究。

腦卒中病人的Barthel指數與健康行為水平呈正回歸關系,即日?；顒幽芰υ讲?病人的健康行為水平越低。分析其原因:①存在功能缺陷的病人外出參加健康教育課程或復診需要他人陪伴,部分病人還因偏盲或視野缺損造成閱讀書報困難,如果病人存在語言障礙,則難以與衛生保健人員很好溝通以獲取健康知識,以致承擔健康責任能力下降;②病人的血壓及血糖監測、飲食甚至服藥如果需要照顧者的協助,則其定期監測及營養攝入的主動權將受到一定程度的限制,導致其“健康責任”及“營養”得分降低;③很多病人是在沒有完全康復的情況下出院的,其在家中的訓練沒有可借鑒的經驗以及可利用的資源[20],腦卒中后肌肉無力和平衡能力差影響了病人的日?；顒幽芰θ绐毩⑿凶叩?日?；顒幽芰Φ南陆祵е虏∪诉\動耐力的減退,反過來又進一步限制病人行走能力的提高[17],導致運動鍛煉得分降低;④病人語言障礙、運動功能障礙將嚴重影響其工作、生活及人際交往,對其造成巨大的心理壓力,使其對生活失去信心;如果壓力應對能力不足,將出現情緒低落、自卑、無用感,甚至抑郁,并給家庭帶來巨大的精神及經濟負擔,表現在“自我實現”“人際關系”“壓力管理”得分降低。本組病人病情穩定并排除了癡呆、感覺性失語者,且 68.37%(67/98)病人Barthel指數為100,提示包括癡呆等在內的腦卒中病人整體的實際健康行為水平將低于本研究結果。因此,提高病人的日?；顒幽芰σ蕴岣呓】敌袨樗侥耸悄X卒中病人康復護理的重點。

國內有研究結果顯示,腦卒中病人的文化程度與健康知識水平呈正相關[21],老年人的文化程度與健康行為呈正相關[11]。本研究結果顯示,腦卒中病人的文化程度、健康知識水平與健康行為水平呈正回歸關系,健康知識與其健康行為呈正相關關系,即文化程度越低、健康知識水平越低,其健康行為水平越差,反之亦然?？赡芘c文化程度高的病人更注重生活質量,獲取保健知識的能力及途徑更廣,越能接受健康知識并理解和遵從醫囑,其健康行為則更好有關[11,21]。提示應關注文化程度較低的病人并對病人的腦卒中健康知識進行全面評估,有針對性地給予指導,以提高腦卒中病人的健康行為水平。

3.3 腦卒中病人的不健康行為 國內研究結果顯示,高血壓病人保健活動中腦血管意外的原因主要有晨練不當、服藥不當、自護不當、娛樂不當等[22]。本研究結果顯示,腦卒中病人健康知識中的“卒中處理”及“卒中先兆”的標準分最低,其健康行為補充條目均分最低的是“卒中先兆觀察”,說明腦卒中病人的卒中先兆觀察知識及意識有待加強。有研究顯示,農村組和城鎮組對“短暫性腦缺血發作(TIA)是腦卒中的先兆”的知曉率分別為8.77%和16.11%[23]。本研究中,62.24%(61/98)病人不知道“出現不明原因的劇烈頭痛”是腦卒中發生的先兆,國內的研究結果為40%[24],這直接導致病人的就診時間延誤。本組29.59%(29/98)病人于發病3 h內就診,國外報道為<25%[25];本組45.92%(45/98)病人6 h內就診,國內報道6 h就診率為25.36%～53.50%[26]。而缺血性腦卒中發病超過6 h可造成不可逆性腦組織損害,腦卒中的及早就診對預后有著密切的關系[27]。因此,亟待加強高危人群的腦卒中防治知識教育,有必要教會腦卒中病人進一步認識卒中先兆,了解卒中復發的應急處理方法,提高病人及時就診的意識。

本研究中,腦卒中病人仍存在各種各樣的不健康行為。國內學者運用Meta分析法得出結論:吸煙、飲酒是腦卒中的危險因素[28]?！吨袊X血管病防治指南》的腦卒中二級預防提出“不吸煙、限酒,改變不良生活方式”。本組13.26%(13/98)病人經常/常規吸煙,4.08%(4/98)病人經常/常規飲酒過量,主要是因為難以戒煙戒酒,說明部分病人對吸煙飲酒對腦卒中的危害仍認識不足?！懊刻焓雏}攝入<6 g”回答“有時”的7例中4例伴高血壓,2例主要因為“口味難以改變”,2例因為“食物由他人準備無法改變”,說明大部分伴高血壓的腦卒中病人已能遵循低鹽飲食,但仍有必要對部分病人及其家屬加強低鹽飲食重要性的教育?！俺Ｒ幇磿r服藥”僅占59.18%(58/98),“常規按量服藥”僅占 65.31%(64/98),說明病人的服藥依從性仍有待提高,與國內研究結果近似[29]。本組病例10.20%(10/98)“有時保持大便通暢”。國外研究表明,便秘可加重卒中病人腦部損害,降低病人的活動能力[30]。因此,有必要關注病人的排便情況,預防卒中后便秘的發生,以期改善病人的預后。

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