便宜藥難尋？——新醫改：建立國家基本藥物制度之辯

文 | 本刊記者 陳熙琳 文 | 本刊攝影記者 馬君豪

“生不起，剖腹一刀5000幾；病不起，藥費讓人脫層皮……”近年民間的這些順口溜是老百姓“看病難看病貴”的真實寫照，也是留給政府的一道“民生考題”。

中國的醫藥衛生體制改革是一個世界性難題，即使面臨經濟發展的困境，黨中央和國務院仍結合國情調整了“中國藥方”，進一步解決好醫療衛生事業為誰發展、如何發展、發展成果由誰分享的問題。

2010年，是深化醫藥衛生體制改革的開局之年。新醫改啟動以來，中央財政已下達資金716億元，五大舉措順序推進：基本醫療保障覆蓋面持續擴大，國家基本藥物制度順利啟動，基層醫療衛生服務體系不斷健全，公共衛生服務項目全面實施，公立醫院改革試點抓緊籌備。

而在向社會征求意見的新醫改方案中，“建立國家基本藥物制度”備受矚目。由于該制度涉及政府、醫院、制藥企業、商業公司等多方的利益，因此該制度不可避免地成了爭論最激烈的焦點之一。

在發布的幾個文件中，規定了政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，實行省級集中網上公開招標采購。

基本藥物制度的目標能夠較好實現嗎？基本藥易得，可是便宜藥呢？而我國醫改全局的潛在困難和出路又是否都已明確？

基本藥物，還是廉價藥物？

2002年，WHO將“基本藥物”進一步定義為：“可以滿足人群優先衛生保健需求的藥物?！睂τ谛l生系統而言，無論何時，都應有足夠數量和適宜劑型的基本藥物供應，價格也應讓個人和社區支付得起。

據四川大學華西醫學部教授葛守義介紹，在發達國家，基本藥物這個概念并不受重視，因為它們的醫保體系或者公費醫療體系，已經涵蓋了大多數藥物，沒有必要對基本藥物“特殊對待”。

但在我國，基本藥物卻面臨著截然不同的境況。復旦大學公共衛生學院的葉露在其負責的《國家基本藥物政策研究》（中國衛生政策支持項目利貧政策研究課題）中就指出，我國尚未建立起系統、完善的國家基本藥物政策；社會公眾對基本藥物的認知程度不高；與基本藥物相關的配套政策未具體落實；部分基本藥物供應不足。

例如，成都市食品藥品監督管理局2003年調查發現，在1500多種基本藥物中，近500多種在市場上無從尋覓。

在四川、甘肅兩省的63家醫院中，2008年購入的西藥品種中，基本藥物的平均比例均高于三分之二；基本藥物在處方中的品種比例則在70～80%左右。也就是說，基本藥物占了醫院用藥的很大一部分。

葛守義認為，一個藥品是否短缺，主要原因不在它是否屬于“基本藥物”，而是看它的價格。由于公立醫院可以加價15%銷售藥物，自然會傾向于使用高價藥物，需求帶動供給，藥物生產企業也就逐漸冷落廉價藥物。而藥監部門新特藥審批政策的寬松，又使生產企業可以很容易地將廉價藥物“包裝”成新藥，從而“身價百倍”。

因此，“公立醫療機構不愿意使用廉價藥”才是問題的癥結所在。解決基本藥物問題的核心也在于改革公立醫療機構，實現醫療機構的“醫藥分開”。

定點生產合理性存疑

在新醫改方案中，基本藥物制度的主要形式為：基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上，統一制定零售價；城市社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。

針對這一設計，葛守義提出了疑問：什么是“招標定點生產”和“集中采購”，“招標”和“采購”主體是誰，如何“直接配送”？“全部使用”是什么意思？其他機構所要求的使用比例又由誰來定、用什么方法定？如果這些都由衛生行政部門來決定，是否有回到“統購統銷”時代之嫌？

葛守義推薦的改革措施為，政府取消對藥品加價率的管制，代之以藥品最高零售價的管制，同時輔之以醫保機構付費機制的改革，醫療機構自然會關注藥品的性價比。一旦如此，各種多元化的、基于市場競爭的集中采購模式將會應運而生。

在這種模式下，醫院可實現“醫藥相對分開”，即醫院不把銷售藥品作為維生手段，而是收入來源之一。但這種模式也面臨自己的瓶頸，如醫保付費機制的改革還在探索階段、醫保部門也存在壟斷問題、醫院的改革前途未明等。

《研究》提出的近期可行方案為：基本藥物由各省的衛生部門或醫保部門集中采購；對于用量較大的常用藥，政府以略高于成本的價格激勵生產，或根據組織集中采購時規模效應與企業進行議價；對于用量有限的常規藥，政府采取訂單采購的形式，實行定點生產或特許經營；用于罕見病治療的藥物，政府應定點生產、定點儲存，統一按地區下發；在當地選擇具有一定規模和物流能力的商業公司直接配送；醫療機構和零售藥店實行零差率銷售；基層醫療衛生機構實行收支兩條線。

這套方案更接近新醫改方案的思路。然而，“定點”該如何進行才能保證公平合理；政府是否能制定出“合理”的藥物價格；采購的藥量該如何確定；收支兩條線在做到醫藥徹底分開的同時，是否有利于醫療機構提升服務質量？

藥物流通企業成都地奧集團副總裁黃有成則認為，“統購統銷”的做法會導致基本藥品生產和配送的行政壟斷局面，這將嚴重損害藥品生產和流通領域的競爭。沒有競爭約束的行政壟斷所必然產生的低效率和腐敗，最終只會導致藥價的進一步抬高和基本藥物的進一步短缺。

很顯然，如果政府以省為級別，組織部分企業定點生產、統一配送基本藥物，可能隨之而來的地方保護主義和政府權力尋租，會讓一部分企業失去基本藥物這個市場，而另一部分企業則可以在一定時間內穩占市場。政府主導下的利益格局重新分配，當然會引起行業人士的擔憂與不滿。

一位不愿意透露姓名的專家表示，制度改革存在“路徑依賴”，今天選擇的路徑，很可能會使日后進一步改革的方向受到限制。且不論“定點生產”的方式是否真的可行，一旦選擇了這種路徑，賦予政府太多的行政干預權，以后是否還有機會推行那種“根本解決的方案”，就成了最大的疑問。

因此，無論采用哪種模式，基本藥物制度的推行，都需要政府財政做出足夠的投入。在這個方面，政府到底將扮演什么樣的角色，也值得關注。