64層螺旋CT尿路成像對輸尿管病變的診斷價值

中山大學附屬江門醫院 江門市中心醫院 放射科

麥栩榆 胡茂清 龍昉 龍晚生張朝桐 梁啟堂 龐健

64層螺旋CT尿路成像對輸尿管病變的診斷價值

中山大學附屬江門醫院 江門市中心醫院 放射科

麥栩榆 胡茂清 龍昉 龍晚生張朝桐 梁啟堂 龐健

目的 探討64層螺旋CT尿路成像技術對輸尿管疾病的診斷價值。方法對126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進行64層螺旋CT容積掃描，將原始數據傳至工作站，應用MPR、CPR、MIP、VR進行圖像后處理。結果輸尿管結石67例，輸尿管先天性變異及畸形26例，輸尿管炎性狹窄6例，腎輸尿管結核2例，輸尿管癌4例，副腎動脈壓迫輸尿管1例，膀胱疾病累及輸尿管8例，鄰近器官病變累及輸尿管致輸尿管梗阻6例，盆腔疾病術后粘連致輸尿管梗阻5例，直腸癌術后輸尿管瘺1例，以上病例均得到手術、輸尿管鏡檢查和臨床證實。結論MSCTU通過MPR、CPR、MIP、VR技術能清楚輸尿管疾病的位置和形態，在輸尿管疾病的診斷方面具有獨特的優勢。

輸尿管疾??；多層螺旋CT尿路成像；三維重建

輸尿管位于腹膜后，行程長，走行迂曲，與周圍組織缺乏天然對比，傳統的靜脈尿路造影（IVU）和超聲檢查診斷價值有限，隨著多層螺旋CT的臨床應用，CT尿路成像（MSCTU）這一新技術也日趨成熟，為輸尿管疾病的診斷提供了豐富的信息和可靠的依據。作者通過對本院126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進行64層螺旋CT尿路成像檢查，評價其在輸尿管病變中的臨床應用價值。

資料與方法

1.臨床資料 我院2007年11月至2009年9月共126例臨床懷疑輸尿管梗阻患者進行了MSCTU檢查，男性66例，女性60例，年齡24天～78歲，平均39.5歲。臨床癥狀有不同程度腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

2.檢查方法 采用TOSHIBA公司Aquillion 64層螺旋CT掃描儀，先行全尿路平掃，然后腎實質動脈期（30秒）掃描、全尿路靜脈期（70秒）掃描，掃描完后囑病人下地走動，半小時后行排泄期全尿路掃描，尿路不顯影者延遲至1小時再掃描一次。主要掃描參數：管電壓120KV，管電流300mA，球管旋轉時間0.5s／圈，準直32×1.0mm，螺距0.906，FOV 330mm，矩陣512×512，原始渦輪數據重建層厚1.0mm，間隔0.5mm，掃描范圍包括腎上極至恥骨聯合下緣，增強用Medred 雙筒高壓注射器、19號密閉式靜脈留置針，經肘前靜脈團注碘海醇（300mgI／ml）10～100ml(1.5ml／Kg) 和生理鹽水30ml，注射流率2～4ml／s。常規進行軸位、冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），層厚5mm，間距5mm。

3.圖像后處理 渦輪數據傳至Vitrea 2工作站進行圖像重建，重建方法包括輸尿管曲面重建（curved planar reconstruction，CPR），全尿路最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現（volume rendering，VR），在MIP、VR圖像基礎上進行圖像進行旋轉、切割，去除尿路周圍骨骼及軟組織，獲得全尿路容積重建圖像。

結 果

126例輸尿管梗阻及擴張病例中，輸尿管結石67例，先天性變異及畸形26例，輸尿管癌4例，輸尿管炎性狹窄6例，輸尿管結核2例，副腎動脈壓迫輸尿管1例，膀胱病變累及輸尿管8例，鄰近器官疾病壓迫及粘連致輸尿管梗阻6例，盆腔病變術后致輸尿管下段粘連性梗阻5例，直腸癌術后輸尿管瘺1例。所有患者均有輸尿管鏡、手術病理或臨床證實。

輸尿管結石：67例，其中18例同時有腎結石，結石位于輸尿管上段39例，中段 2例，下段26例，輸尿管單發結石61例，多發結石6例，5例并發輸尿管炎。MPR結合CPR表現為輸尿管內見低密度尿液襯托下的高密度結石影，梗阻上方輸尿管及腎盂擴張（圖1），并發輸尿管炎者見管壁增厚。MIP及VR立體顯示梗阻部位，梗阻上方輸尿管及腎盂擴張形態（圖2）。MSCTU所示結石數量與梗阻部位與手術及輸尿管鏡結果一致。

輸尿管先天性變異及畸形：26例，包括先天性輸尿管狹窄13例，均位于腎盂輸尿管連接部，其中1例同時伴有短輸尿管畸形，短輸尿管的下端開口于膀胱頂；雙腎盂雙輸尿管重復畸形7例，其中2例為雙側畸形，2例伴輸尿管結石（圖3），1例伴輸尿管異位開口于膀胱頸；右側下腔靜脈后輸尿管2例，輸尿管中上段呈S狀繞過下腔靜脈后方再下行進入膀胱，腎盂及輸尿管上段擴張（圖4）；輸尿管囊腫2例，輸尿管末端膨大從膀胱底突入膀胱，輸尿管全程擴張迂曲（圖5）；先天性巨輸尿管2例，表現輸尿管全程明顯迂曲擴張，壁內段狹窄（圖6）。MIP、VR重建清晰顯立體顯示輸尿管先天性畸形的形態及梗阻部位。

輸尿管炎性狹窄：6例，表現輸尿管壁增厚，管腔漸行性狹窄，范圍較廣，上方輸尿管不同程度擴張，增強后管壁明顯強化（圖7），平掃及增強CPR顯示清楚，排泄期MIP、VR成像輸尿管壁不光滑。

輸尿管結核：2例，1例表現輸尿管增粗，壁增厚，管腔狹窄與擴張交替，呈串珠樣改變；1例病變局限于輸尿管中下段，管壁增厚伴有多發小鈣化，管腔狹窄，增強輸尿管壁輕度強化（圖8），增強CPR顯示效果較MIP、VR好。2例患者腎實質均見多個小圓形低密度影。

輸尿管移行細胞癌：4例，均位于輸尿管下段，輸尿管腔內見軟組織影，邊緣不整齊，增強后中度強化，病變上方輸尿管擴張，CPR清晰顯示輸尿管內腫塊的縱向范圍及梗阻上方輸尿管擴張（圖9）。

副腎動脈壓迫輸尿管：1例，副腎動脈壓迫輸尿管上段，導致輸尿管上段及腎盂擴張積水，在腎實質動脈期、全尿路靜脈期的血管CPR、MIP成像顯示清晰（圖10）。

膀胱病變累及輸尿管：8例。膀胱癌累2例，神經源性膀胱4例，腺性膀胱炎2例，病變累及輸尿管下端，引起梗阻或輸尿管返流，導致輸尿管擴張積水（圖11）。

鄰近器官疾病致輸尿管梗阻：6例。前列腺癌累及膀胱三角區及輸尿管下段2例，腹腔巨大間質瘤壓迫輸尿管1例，右側卵巢子宮內膜異位粘連輸尿管1例，右側附件炎粘連輸尿管1例，腰大肌膿腫粘連輸尿管1例。

盆腔病變術后致輸尿管下段粘連：5例，包括子宮內膜癌術后腹膜后轉移灶粘連輸尿管1例，子宮頸癌術后2例，先天性巨結腸癌術后1例，直腸癌術后1例.

輸尿管瘺：1例，1例直腸癌術后并發輸尿管瘺，輸尿管內見少量氣體，排泄期可見輸尿管下段與直腸相通，對比劑進入直腸（圖 12）。

討 論

泌尿系統疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超、普通CT和MRU檢查，均有不足之處[1]。隨著多層螺旋CT的廣泛使用，在泌尿系疾病的診斷和鑒別診斷中發揮了重要的作用[2]。MSCTU是利用對比劑經尿路排泄的原理，與螺旋CT容積掃描相結合，通過計算機軟件進行圖像后處理，獲得泌尿系統立體圖像。MSCTU能從不同角度顯示病變位置、大小、范圍以及周圍結構的毗鄰關系，彌補各種影像檢查的不足[1]。64層螺旋CT具有亞秒級的掃描速度，圖像層厚更薄，計算機后處理功能更完善更豐富，在泌尿系統疾病診斷方面更具優勢，且患者不需要進行腸道清潔、不需要進行腹部加壓和逆行插管，短時間內就能完成檢查，患者更容易接受。

MSCTU常用的圖像后處理方法主要有MPR、CPR、MIP、VR，MPR操作簡單、快捷，可根據診斷需要做冠狀位、矢狀位和任意角度縱面的圖像重建，圖像客觀反映解剖關系，無人為因素影響，缺點是不能在同一層面顯示輸尿管全程。CPR技術是在MPR基礎上的延伸和發展，在MPR基礎上沿輸尿管劃線，在同一層面顯示輸尿管全程，圖像簡潔直觀，可以很好顯示輸尿管病變的縱向范圍，但其真實性依賴于操作者劃線的準確性。MIP和VR是增強排泄期在尿路對比劑充盈高峰時期進行的連續容積掃描，經圖像后處理獲得的三維圖像，經去骨處理后無骨骼遮擋，圖像立體感強，三維旋轉可更好顯示病變，也可以將CPR技術與MIP技術融合，重建出單側輸尿管排泄期曲面MIP像，缺點是腎功能差時尿路顯影不良[3,4]。

本組病例對輸尿管的觀察采用多種重建方法相結合，針對不同疾病選擇最佳的圖像后處理方法，從最佳的角度觀察病變。輸尿管結石是上尿路梗阻和血尿最常見原因，鑒于螺旋CT對結石診斷高敏感性，目前普遍主張將其作為結石的首選檢查方法[5]。本組對輸尿管結石病例主要采用非增強掃描序列進行輸尿管CPR重建，能更直觀、準確顯示結石的大小和梗阻部位，VR和MIP顯示梗阻上方輸尿管腎盂擴張形態及積水程度，本組67例輸尿管結石均與輸尿管鏡及手術結果一致。采用排泄期MIP和VR可清晰顯示26例輸尿管先天性畸形的立體形態改變、輸尿管異位開口及短輸尿管的注入膀胱的部位。以往文獻報道CTU掃描協議是先進行全尿路平掃，再行腎實質雙期掃描以及排泄期全尿路掃描[1]，本組針對輸尿管疾病將腎實質期掃描改為全尿路靜脈期掃描，通過觀察輸尿管壁及管腔內病變的形態及強化程度鑒別輸尿管梗阻原因，研究發現，13例輸尿管先天性狹窄不伴有輸尿管壁增厚，而6例炎性狹窄的輸尿管壁增厚且明顯強化；炎性狹窄的輸尿管壁增厚廣泛，不伴有管腔內腫塊，而輸尿管移行細胞癌的腔內腫塊范圍局限，且梗阻性輸尿管積水更明顯。2例輸尿管結核除表現輸尿管增粗、壁不均勻增厚外，腎實質可見多個圓形低密度影，1例輸尿管壁伴有鈣化。對于膀胱癌累及輸尿管下段、腹盆腔疾病壓迫或術后粘連輸尿管的病例，利用增強靜脈期和排泄期MPR、CPR顯示輸尿管與病變的關系，VR、MIP顯示梗阻以上腎盂輸尿管積水形態及程度。神經源性膀胱和腺性膀胱炎常引起雙側輸尿管腎盂擴張而腎功能正常，本組6例患者排泄期VR、MIP除觀察到膀胱形態異常和小憩室外，也清晰顯示雙側輸尿管腎盂的對稱性擴張。1例副腎動脈壓迫輸尿管病例采用CPR、MIP技術顯示腎副動脈與輸尿管、主動脈的關系。由于輸尿管梗阻可繼發不同程度腎功能減退或喪失，影響到腎臟對對比劑的分泌、排泄，因此排泄期全尿路掃描需要個性化選擇掃描時間[6,7]，本組對30分鐘尿路不顯影者，延遲至1小時再掃描一次，增加輸尿管的可視性，如果還沒有充盈對比劑，結合輸尿管CPR進行觀察。

通過本組病例發現，MSCTU能夠清晰顯示走形迂曲的尿路全程及其周圍組織結構，清楚地顯示輸尿管的病變及先天性變異或畸形，明確輸尿管梗阻部位及腎盂輸尿管擴張積水程度，并在一定程度上反映腎臟分泌、排泄功能，對輸尿管疾病的診斷及臨床手術治療有重要的應用價值。

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Evaluation of 64-slice spiral CT urography in the diagnosis of ureter diseases

MAI Xu-yu, HU Mao-qing, LONG Fang, et al. Department of Radiology,Jiangmen Hospital, Zhongshan University, Jiangmen, Guangdong 529030, China

ObjectiveTo explore the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography urography(MSCTU) in ureter diseases.MethodsMSCTU was performed in 126 patients with ureter obstruction suspicious clinically, the volume data of all patients were reconstructed on work station(Vitrea 2) with the techniques of multiple plane reformation(MPR), curved planar reconstruction(CPR), maximum intensity projection (MIP) and volume rendering(VR).ResultsAmong the 126 cases, there were 67 cases of ureteral calculus, 26 cases of congenital variation and deformity, 6 cases of inflammatory stenosis, 2 cases of ureter and kidney tuberculosis, 4 cases of primary ureteral cancer, 1 case of accessory renal artery compression at right ureter, 8 cases of secondary ureter dilatation involved by bladder diseases, 11 cases of ureter obstruction involved by the diseases of adjacent organs and post-operative adhesion, 1 cases of uretero-rectal fistula. All cases were confirmed by surgery, ureteroscopy and clinic.ConclusionsWith 3D reconstruction techniques(MPR, CPR, MIP and VR), MSCTU can clearly demonstrate the locations and shape of ureter diseases, which has obvious advantage in the diagnosis of ureter diseases.

Ureter diseases; Multi-slice CT urography; Three-dimension reconstruction

R693;R814.42

A

(529030）中山大學附屬江門醫院放射科 麥栩榆

2009-10-16