低張注氣小腸灌腸MSCT對小腸疾病的診斷價值

楊國慶，吳 雷，熊 濤，王 強，肖華清，陳 洪，張 波

（四川省遂寧市中心醫院放射影像科，四川 遂寧 629000）

由于小腸是消化系統最長的空腔臟器，扭曲、可蠕動的解剖和生理特點，增加了小腸疾病診斷的難度，傳統影像學小腸鋇餐檢查、內鏡檢查以及新近應用于臨床的膠囊內鏡檢查對于小腸疾病的診斷仍存在一定的局限性[1]。多層螺旋CT（MSCT）具有掃描速度快、組織密度分辨率高，三維成像后處理技術豐富的特點，在消化系統的檢查中得到越來越廣泛的應用，但在自然狀態下小腸病變與塌陷腸壁、腸內容物缺乏密度對比，病變的檢出率并不高，本研究的目的在于介紹一種較為方便、快捷的小腸注氣CT成像方法，以充分擴張小腸腸腔，提高了小腸壁與腸病變的對比，改善小腸CT三維成像質量并探討其臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對2005年9月～2009年4月57例不明原因消化道出血、高度懷疑腸道非急性炎癥性疾病的患者，通過肛門注氣經回盲瓣逆流充盈小腸后行MSCT掃描。其中男23例，女34例，年齡21～85歲，平均62.3歲，病程1～36個月，平均 13.4個月。

1.2 病人準備

檢查前一天少渣或無渣飲食，檢查前一天晚上和檢查當天早上口服50%硫酸鎂各30ml，檢查當天早、中餐禁食、禁飲。在檢查前6h把腸道清洗劑 （主要為NaHCO38g、KCL 2.3g、NaCl 18.7g）1 包加入 3000ml（3kg）溫開水中攪勻口服，1h內服完。在病人停止排便（液）后，于掃描前15～20min肌注鹽酸山莨菪堿（654-2）注射液20mg（有禁忌癥者不用）?；颊咦髠扰P于檢查床上，經肛管向腸腔內以5～10ml/s的流率緩慢注入2500～3000ml氣體（視病人耐受程度而定），在病人感覺腹部脹滿、隱痛時停止注氣，保留人工肛管，通過CT定位像可觀察小腸腸腔充氣情況，如腸腔內氣體充盈不滿意還可通過保留的人工肛管適當追加氣體，以達到滿意充盈腸腔的目的。

1.3 掃描及后處理方法

采用Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT系統，準直層厚0.75mm。增強掃描經高壓注射器在右前臂靜脈內注入對比劑碘帕醇（370mgI蛐ml）100ml，流率 3.5～5.0ml蛐s。 注射后通過監測進行動脈期掃描。掃描范圍自膈頂到恥骨聯合，一次屏氣完成腹盆部掃描。所得圖像資料在CT機上薄層重建為1.0mm層厚，重疊重建約30%～40%，重建函數FC10。圖像后處理原始數據傳送至工作站wizard（軟件版本VB10B）三維重建卡中行腸道及血管的圖像重建處理，獲取多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮蓋重組（SSD）及容積再現（VR）后處理圖像。先采用MPR，觀察整個腸壁以及壁內外改變，SSD主要用于小腸CT內窺鏡和腸道氣體鑄形三維重建，透明法是一種VR重建方法，通過調節透明度，模擬空氣灌腸X線攝片的圖像重建方法，可以清晰顯示充氣腸腔并勾畫出腸輪廓。

2 結果

采用如下標準對小腸腸腔充氣狀態進行評價：①充氣良好，結腸及 2，3，4，5，6小腸腔充氣擴張良好，小腸腸腔平均寬度≥2cm，腸壁顯示呈線狀，厚薄均勻，腸壁厚度1～2mm；②結腸充氣良好，小腸充氣一般：腸腔充氣擴張平均寬度<2cm，或腸腔充氣呈節段性，回腸充氣良好，腸壁厚度1～3mm；③結腸和小腸充氣較差：結腸充氣不良，小腸充氣斷續，腸腔擴張不明顯，腸壁厚薄不均勻，甚至無法辨別腸壁厚度。按以上標準，57例中，小腸充氣良好14例，一般36例，較差7例。充氣良好的正常腸壁薄而均勻，腸壁厚度1～2mm（圖1），三維重建圖像可以清晰顯示空腸和回腸的分布情況（圖2）；充氣一般的正常腸壁略厚并略顯不均勻；充氣較差的腸壁厚度較難顯示。

檢查結果：陰性 12例、小腸間質瘤 11例（圖 3，4）、小腸血管瘤2例、小腸血管性病變6例、小腸息肉1例、其它25例（結腸癌15例、結腸息肉4例、大網膜轉移瘤6例），所有病例均進行腹部血管三維成像（圖5）。以上結腸及小腸病變者均經過結腸鏡或手術切除病理證實。

3 討論

小腸是胃腸道中最長的一段，也是消化與吸收營養物質的重要場所，并有內分泌功能。小腸疾病在臨床中并不少見，主要包括梗阻、缺血、腫瘤、炎癥性腸病等，其臨床表現主要有腹痛、腹瀉、腸道梗阻及其繼發的各種非特異性臨床表現。小腸為空腔臟器在自然狀態下可蠕動并互相重疊，在不引入對比劑時缺乏組織間的密度差異，腸腔不擴張，腸壁厚薄不均，檢查的陽性率低。傳統的影像檢查（消化道鋇餐）提供的是間接的影像學證據，對小病灶的檢出率低；超聲在臨床上也應用于腸道疾病的診斷，由于腸道聲像的不均勻性和腸道氣體的影響，效果不甚理想；同時由于很多小腸疾病不但侵及腸壁向腔內發展，而且還穿透腸壁向腔外浸潤，而雙氣囊小腸鏡和膠囊內鏡的缺陷在于無法觀察腸壁外病變，操作相對復雜，其應用也有一定的限制。既往由于缺乏有效的檢查手段，以致延誤了小腸疾病的診治。由于這些因素的影響，小腸疾病的診斷一直是臨床診斷中的難點[1-2]。

近年來，隨著CT技術的不斷發展，特別是MSCT的出現，其快速的掃描速度和各向同性的成像質量，使CT三維圖像重建達到了與橫斷位CT圖像相同的分辨率，快速的掃描速度克服了腸蠕動引起的運動偽影。雖然MSCT的成像質量不斷提高，但由于腸道本身組織對比度較差，要得到具有良好密度差異的腸道CT圖像，必須引入對比劑以提高組織間密度差異，從而提高病變顯示率[3]。小腸CT檢查對對比劑的要求是：對人體無害、與腸壁的對比度良好，能快速在小腸內擴散，使小腸充分充盈擴張，又不形成偽影。目前常用的陽性對比劑主要是泛影葡胺、硫酸鋇混懸液，以泛影葡胺應用最多，但偽影較重，由于部分容積效應，腸壁結構常常顯示不清楚；而且增強掃描時，腸腔內與腸壁CT值相仿，對比程度較差，不易發現病變，同時高密度的對比劑也影響腸道血管的三維重建。中性對比劑水的應用較為廣泛，它可以增加腸腔與腸壁間的對比，使腔內及黏膜顯影，而且經濟、便捷，易被患者接受，但其常?？焖偻ㄟ^腸道，導致腸腔擴張較差，充盈不均。張聯合等[2]報道用等滲甘露醇作為口服對比劑行小腸CT檢查腸腔充盈尚可，但會引起腹瀉。植物油乳劑屬于陰性對比劑，但其脂肪含量太高，患者常常難以耐受，且價格較高，臨床幾乎沒有應用[3]。本研究選用空氣作為對比劑，取材方便，早期的CT機型由于技術原因選用空氣作為對比劑時可能產生高反差偽影，16層MSCT及以上機型則不存在這一缺陷，成像質量也明顯提高，本組病例采取低張技術，即檢查前肌肉注射654-2 20mg，減少胃腸道蠕動，同時由于CT的快速掃描速度也克服了空氣與腸壁間的高反差偽影?？諝庾鳛殛幮詫Ρ葎?，除有使用簡便和價廉的優點外，更重要的是具有很好的擴張管腔作用，腸壁的被動擴張可使腸壁顯示薄而均勻，有利于觀察腸壁是否存在病變，同時在定位片上可清晰地顯示胃腸道的形態，有利于設定掃描計劃。另外注入的氣體在腸腔內擴散快，與腸壁的信號對比度高，腸管可充分擴張，輕微的腸壁增厚即可顯示，更重要的是采用空氣作為小腸低密度對比劑，可以通過利用MSCT強大的圖像后處理功能，進行小腸的氣體鑄形成像、小腸的CT內窺鏡成像，故能很好地顯示病變的部位、大小和形態，清晰顯示小腸的三維形態及腔內情況（圖2～4）、確定病變的侵犯范圍及轉移情況，病灶檢出率明顯提高，本組57例中陰性12例，陽性率為78.9%，對腸道的非腫瘤病變和腫瘤病變具有定位和定性價值。同時因結腸充氣良好，增加了結腸與小腸的對比、腸道與腹腔各臟器間的對比，對臨床出現消化道癥狀而又無法準確定位的患者明確病變是否來源于腸道抑或腹腔提供幫助，在本組病例中CT檢查時發現小腸以外的病變如結腸癌（15例）、結腸息肉（4 例）、大網膜轉移瘤（6 例）。

在腸腔內引入對比劑的方式方法有多種，對比劑的引入方式一般有兩種，一種是口服導入法，即口服水溶性對比劑，口服對比劑方法簡單，患者易接受，但由于其利用腸道自然蠕動排泄，對比劑分布欠均勻，腸腔擴張效果欠佳，另外由于腸腔和腸壁形態的不恒定性，如果僅依靠口服充盈腸腔，由于飲水量特別大，病人體質弱往往不易耐受，量達不到要求。另外由于飲水后受胃排空時間、腸管的蠕動等因素的制約，大部分腸腔水的充盈不均勻，斷斷續續，腸壁厚度顯示模糊，無法襯托出腸道內病變，對腸道病變的CT診斷有一定限制。另一種引入腸道對比劑的方法是插管導入法，國外學者大多運用插管法小腸灌腸進行腸道準備[4]，小腸插管方法與插管法小腸鋇劑檢查相同，導管插入深度應在十二指腸韌帶水平或更遠端，然后經導管注入對比劑，如空氣或其他水溶性對比劑，兩種方法的成像效果有一定差異。注氣要求在透視下緩慢推注，并連續觀察小腸充氣分布情況以防止過多的氣體反流至胃腔，引起患者的不適感甚至胃擴張，導致檢查失敗。與口服法相比、插管導入法加壓注入對比劑可使腸腔壓力增高，腸管被動擴張，對比劑分布較均勻，腸壁擴張較充分，有利于病變特別是小病灶的顯示。但插管導入法小腸注氣CT成像對小腸疾病的診斷率與腸腔充氣狀態密切相關，小腸插管和注氣是小腸CT成像是否成功的關鍵。腸腔充氣差、腸壁擴張差、腸壁之間缺少密度差異，腸腔和腸壁病變就很難顯示。兩種小腸造影劑的引入方法各有優缺點。

本組采用低張經肛門注氣結腸充盈后由回盲瓣逆流入小腸的造影劑引入方法，既保證了在腸腔內形成一定的壓力，有利于腸腔內的氣體擴散，又能使小腸充分擴張，同時汲取了小腸插管導入法采用空氣作為對比劑的優點，而在操作上卻更為簡便，國內祝躍明等[5]采用插管導入法對147例可疑小腸病變的病人進行了MSCT檢查，小腸充氣良好41例（占27.9%），一般89例（占60.5%），本組采用經肛門低張注氣小腸灌腸57例病人中小腸直徑擴張達20mm以上充氣良好者14例（占24.6%）；小腸腸腔充氣一般，呈節段性36例（占63.2%），與本組病例相比兩種方法在小腸充盈情況上并無太多差別。另外由于插管導入法小腸注氣CT成像的操作較復雜，部分患者不能耐受，使其在臨床的推廣應用受限。而經肛門插管小腸注氣CT成像相對于上消化道插管導入法在操作上更為簡便，也更容易為患者接受，本組57例病人年齡21～85歲，平均62.3歲，均配合完成了小腸的充氣CT檢查。本方法的另一優點是由于結腸的滿意充盈，不僅在病灶的具體定位上有幫助，而且人為造成了腹部諸器官以及組織間的密度差異，使病灶易于顯示，腸腔內氣體、腸壁軟組織和腸腔外脂肪組織形成明顯的組織密度差異，這些差異的存在有助于發現來源于結腸或腸道以外的病變，納入本組檢查的病例由于包括不明原因消化道出血，所以除明確發現20例小腸病變外還包括結腸癌15例、結腸息肉4例、大網膜轉移瘤6例。同時采用低張灌注后的CT腸道血管成像，對小腸的腫瘤性病變的血供顯示，以及血管性病變的診斷具有重要價值，本組11例小腸間質瘤、2例小腸血管瘤顯示了其供血動脈和引流靜脈，6例小腸血管性病變均明確血管病變特點（圖5），所以在小腸疾病的診斷中本方法應當是一種綜合的評價手段。

與其它小腸檢查手段相比，低張空氣灌注法MSCT小腸造影彌補了其它小腸檢查方法的不足，提高了小腸二維圖像與周圍組織的密度差異，成功實現了小腸的三維成像和小腸的CT內窺鏡成像，同時由于結腸的良好充盈，對腸道疾病的評價更全面，但該方法在近段小腸的充盈上仍有一定難度，能否通過口服產氣粉充盈胃和近段小腸從而實現全胃腸的CT成像（圖6），尚有待進一步研究完善。

[1]Costamagna G,Shah SK,Rircioni ME,et al.A prospective trial comparing small bowel radiographs and videocapsule endoscopy for suspected small bowel disease[J].Gastroenterology,2002,123(4):999-1005.

[2]張聯合，章士正，胡紅杰，等.口服甘露醇多層螺旋CT小腸造影的臨床價值[J]. 中華放射學雜志，2005，39（4）：423-427.

[3]宋富珍，程英升，朱悅琦，等.小腸CT造影對比劑的優選[J].世界華人消化雜志，2008，16（4）：366-371.

[4]BoudiafM,JaffA,SoyerP,etal.Small-boweldiseases:prospective evaluation of multi-detector row helical CT enteroclysis in 107 consecutive patients[J].Radiology,2004,233:338-344.

[5]祝躍明，金中高，顧曉麗，等.小腸注氣CT成像對小腸疾病的診斷價值[J]. 胃腸病學，2007，12（4）：204-208.