運用輸液魚骨圖改善老年病人淺靜脈留置護理質量的研究1)

吳秀菊,程 云

運用輸液魚骨圖改善老年病人淺靜脈留置護理質量的研究1)

吳秀菊,程 云

老年人作為一個特殊人群,隨著年齡的增加,在生理上發生改變,不但輸液的難度增加,老年人還可因感覺功能和認知能力的下降對一些醫療護理操作產生無助和不安的心理狀態[1,2]。而淺靜脈留置輸液作為一項先進的靜脈輸液技術在應用于老年病人時仍出現不少問題。本研究采用自身前后對照,根據老年病人生理、心理特點應用輸液魚骨圖來改進老年病人淺靜脈留置輸液管理,以提高臨床上老年病人靜脈輸液護理質量。靜脈輸液魚骨圖是BD公司為臨床護理人員提供的一套較為系統的靜脈輸液管理程序,它從8個方面,即治療方案的評估、病人情況的評估、穿刺部位的評估、穿刺工具的選擇、執行穿刺者、穿刺部位的準備、靜脈輸液工具的應用以及護理、維護及管理來進行控制,使病人獲得最佳的輸液治療。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年12月—2009年2月在上海市某三級甲等醫院急診觀察病房采用方便取樣法選取行外周靜脈留置針輸液病人31例。入選標準：①老年人(年齡>60歲);②靜脈輸液療程>24 h;③每日輸液時間>4 h;④病人知情同意。排除標準：①使用強刺激性、腐蝕性藥物的病人;②肢體水腫、穿刺部位有皮膚病及感染征象的病人;③昏迷、意識不清、溝通嚴重障礙的病人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用自身前后對照試驗。病人被納入后,按常規淺靜脈留置輸液2例次,作為常規組。然后按程序化的淺靜脈留置輸液2例次,作為干預組。

1.2.2 程序化的外周靜脈留置針護理方法 以魚骨圖(見圖1)為指導,外周靜脈留置針置管與維護流程為基礎,針對老年病人的靜脈特點實施輸液護理。

圖1 BD DecisⅥTM魚骨圖

1.2.2.1 輸液前評估 ①評估治療方案,了解輸液的目的、藥物特性,選擇適當的輸液速度,合理安排輸液順序,注意藥物配伍禁忌;②評估病人情況,包括病人年齡、性別、診斷、疾病狀態、活動狀況、全身皮膚狀況等;③評估穿刺部位,本研究選用手背或前臂且直徑≥3.0 mm的靜脈,以便于觀察。

1.2.2.2 靜脈穿刺 選用 BD IntimaⅡ 24G(0.7 mm×19.0 mm)留置針。由同一名有豐富臨床經驗的護士實施置管操作。穿刺置管過程基本與常規相同,但在整個過程中始終保持局部皮膚緊繃,即手背置管者護士左手握病人4指(除拇指)并向下壓,使腕部彎曲,以繃緊皮膚[3];前臂置管者則以左手3指握于前臂,用拇指和食指將欲穿刺部位皮膚上下繃緊。

1.2.2.3 導管維護 留置針置入后用3M公司的TegadermTM(6 cm×7 cm)無菌透明敷貼行無張力粘貼,而后使用醫用膠布進一步固定留置針和輸液管,最后用彈力繃帶加以輔助固定,松緊度以病人無緊縛感為準。若發現敷貼或繃帶有潮濕、污染、滲血、滲液、完整性受損及脫落時予以更換。每日輸液前用0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管,輸液結束封管,并采用脈沖式沖洗法。

1.2.2.4 健康教育 向病人及家屬系統介紹外周靜脈留置針和輸液時的注意事項,包括外周靜脈留置針的特點、輸液前的準備、輸液時注意事項、輸液后的自我觀察以及發生并發癥時的一些處理方法,并隨時主動提供信息,回答病人的疑問。

1.2.2.5 導管拔除 發生以下情況時須拔除導管：①發生并發癥征象;②放置4 d后;③治療結束;④疑似被污染。

1.2.3 評價指標 ①客觀數據：包括病人一般情況和疾病狀態的評估;②主觀數據：包括穿刺疼痛程度(采用面部表情量表[4])、留置時間、對留置針輸液的接受度(從病人的角度與鋼針輸液比較,分為很好、好一些、差不多、不如鋼針、寧愿用鋼針,分別計5分～1分)。

1.2.4 統計學分析 將數據錄入SPSS16統計軟件進行統計分析,用Excel2003制作統計圖。

2 結果

2.1 病人一般狀況 行淺靜脈穿刺病人31例,男15例,女16例;年齡65歲～97歲(80.87歲±6.69歲);學歷：小學5例,初中24例,高中1例,大學1例;意識狀態：清醒28例,嗜睡3例;入院診斷：呼吸系統疾病13例,腦血管疾病5例,心血管疾病5例,外周血管疾病4例,尿路感染3例,消化系統疾病 1例。留置針穿刺皆為一次成功,兩組各穿刺62例次。

2.2 留置針穿刺疼痛程度 兩組穿刺疼痛程度經等級秩和檢驗,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組穿刺疼痛程度比較 例次

2.3 留置效果 兩組留置時間為2 d～4 d,常規組留置時間3.34 d±0.79 d,干預組3.85 d±0.44 d。經配對秩和檢驗,差異有統計學意義(z=-4.20,P<0.05)。

2.4 非正常拔管 常規組非正常拔管39例次(62.90%),干預組非正常拔管22例次(35.48%),兩組比較,差異有統計學意義(χ2=9.33,P<0.05)。

2.5 病人對留置針的接受度 與傳統鋼針相比較,病人對外周靜脈留置針的接受程度見表2。經等級秩和檢驗,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人對外周靜脈留置針的接受程度 例

3 討論

3.1 程序化的淺靜脈留置針輸液護理 淺靜脈留置輸液在美國、澳大利亞等發達國家已經成為醫院中進行補液、給藥、輸注血制品以及腸外營養的常規途徑[5,6]。在我國應用也已經超過20年。作為一項完整的護理操作技術,它應該有一整套的操作程序來對效果質量進行控制。輸液魚骨圖從護理程序的角度向我們提供了一個系統的靜脈輸液護理過程,有助于對老年病人淺靜脈置管進行規范化操作,并合理選擇穿刺部位及工具,對置管進行正確固定,輸注完畢行有效沖管,輸注過程中進行監控護理并記錄[7],使我們可以從老年人的特點來對臨床老年病人進行淺靜脈留置輸液的護理管理。本研究根據上海護理學會編寫的《靜脈輸液置管與維護指南》選擇4 d為最長留置時間,采取程序化的淺靜脈留置輸液護理干預措施,降低了非正常拔管率(P<0.05),使干預組平均留置時間在一定范圍內有所延長(P<0.05)。對于留置時間一般推薦3 d(《輸液治療護理實踐標準》[8])。有學者認為留置3 d～4 d感染發生幾率及其給病人所帶來的不適感不會增加[9]。臨床上有病人指出用靜脈留置針如果只能保留1 d～2 d,則寧愿使用鋼針,因為其價格明顯高于傳統輸液鋼針。因此,淺靜脈留置針要在臨床上普及不但要求留置針在輸液性能上超過傳統的靜脈輸液鋼針,還要在成本上得到病人的認同。在完善和規范淺靜脈留置針護理的前提下盡量延長留置針保留時間,減少各種并發癥的發生。

3.2 改良穿刺方法,減輕置管疼痛 步入老年期,神經功能退化,痛覺敏感性有所下降,但相應的老年人的痛域值亦會下降,所以一旦感覺疼痛則叫常人難以忍耐。在實施外周靜脈留置針穿刺時,尤其是向靜脈血管內推送套管時疼痛較為明顯,這也是導致一些病人不愿使用靜脈留置針的原因之一。本研究采用改良的穿刺和送管方法,主要是在穿刺時沿肌肉紋理繃緊皮膚,送管時依然保持皮膚的緊繃狀態,使穿刺和送管方向都與肌肉紋理一致,減小皮膚及皮下組織皺褶給置管帶來阻力而增加痛感。而常規的握拳使皮紋呈橫向走行,增加進針阻力,加重疼痛,套管完全置入的過程亦延長了疼痛時間[10]。同時老年人靜脈血管失去外周組織支持并變得容易滑動,這一方法又有助于固定血管,提高穿刺成功率[11,12]。

3.3 完善健康教育,提高病人依從性 老年人隨著年齡的增長認知功能有所退化,當患病時老年人對疾病的焦慮和不安程度要強于普通成人。這就要求醫護人員在實施醫療措施時對病人做好詳細的解釋和指導,同時也可以對病人的主要照顧者做相應的健康教育。本研究從外周靜脈留置針的優點、應用于靜脈輸液時的注意點、自我觀察和一些保證輸液順利完成的方法向病人及家屬進行詳細的介紹和解釋,并隨時進行指導,解決病人在輸液過程中遇到的問題。干預組病人對外周靜脈留置針的接受度明顯高于常規組(P<0.05),有77.4%的病人認為使用留置針輸液要優于傳統的鋼針。因此,雖然護理人員日常護理工作十分繁忙,仍希望能夠增加與病人交流時間,為病人提供詳細的解釋和有用的治療護理措施以及自我照護方法,以減少病人對疾病和治療護理措施而產生的心理上的不良反應,提高病人的依從性。

總之,以輸液魚骨圖為指導,進行老年病人淺靜脈留置輸液的護理管理。通過對老年病人的全面評估,根據老年病人的特點實施淺靜脈輸液護理,可以顯著提高老年病人臨床淺靜脈輸液質量。

[1]Whitson M.Intravenous therapy in the older adult：Special needs and considerations[J].J Intraven Nurs,1996,19(5)：251.

[2]杜鵑.老年病人采用靜脈留置針輸液優點及潛在并發癥的觀察[J].全科護理,2008,6(11C)：3045-3046.

[3]黃麗歡.我國老年病人淺靜脈穿刺技術的研究現狀[J].現代護理,2005,11(4)：273.

[4]耿少英,趙改婷,高榮花,等.靜脈留置針留置時間的實驗研究[J].護理學雜志,2004,19(7)：3-5.

[5]T ripathi S,Kaushik V,Singh V.PeripheralⅣs factors affecting complications and patency：A randomized controlled trial[J].Journal of Infusion Nursing,2008,31(3)：182-188.

[6]Fernandez RS,G riffiths RD,Murie P.Peripheral venous catheters：A review of current practices[J].Journal of Infusion Nursing,2003,26(6)：388.

[7]錢新毅,段艷君,向南雁.魚骨圖在老年患者外周靜脈置管中的應用效果[J].護理學雜志,2005,20(17)：14-15.

[8]Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].Journal of Infusion Nursing,2006,29(1 Suppl)：S1-S92.

[9]Centers for Disease Control and P revention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Morb M ortal Wkly Rep,2002,51(RR-10)：1-26.

[10]宋效玲.老年患者靜脈留置針穿刺置管方法的改進[J].護理學雜志,2007,22(13)：55.

[11]王莉元,邢彬,蔣瑩.靜脈穿刺方法與技術的發展現狀[J].天津中醫藥大學學報,2006,25(2)：109-110.

[12]莫文慧.老年病人靜脈留置針穿刺送管方法探討[J].現代護理,2006,12(7)：610.

Study on applying fluid infusion fish-bone diagram to improve nursing quality of elderly patients accepting superficial venous needle detaining

Wu Xiuju,Cheng Yun(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

[目的]提高老年病人淺靜脈留置針輸液質量。[方法]以輸液魚骨圖為指導,對老年病人進行程序化的淺靜脈留置輸液護理管理。采用自身前后對照法,通過個體化的評估、改良穿刺送管方法、加強淺靜脈輸液護理和健康教育等干預措施,比較干預前(常規組)、干預后(干預組)留置時間、非正常拔管率和病人對留置針接受程度。[結果]納入 31例病人,實施淺靜脈導管留置124例次,干預前后各62例次,干預組比常規組留置時間延長(P<0.05)、非正常拔管率降低(P<0.05)、穿刺置管疼痛程度明顯減輕(P<0.05)、病人對淺靜脈留置針的接受度有所增加(P<0.05)。[結論]應用輸液魚骨圖實施程序化的淺靜脈輸液護理,提高了淺靜脈輸液護理質量。

老年人;魚骨圖;淺靜脈;留置針;輸液;護理質量

R472.9

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.022

1009-6493(2010)1A-0049-03

1)為衛生部衛生技術評估重點實驗室開放基金資助,編號：CHT A2005-02。

吳秀菊(1982—),女,上海人,碩士在讀,從事護理管理研究,學習單位：200040,復旦大學附屬華山醫院;程云工作單位：200040,復旦大學附屬華東醫院。

2009-06-01;

2009-10-17)

(本文編輯 李亞琴)