經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術病人的護理

何江明,朱松輝

經鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術病人的護理

何江明,朱松輝

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤,約占顱內腫瘤的10%～15%,臨床表現為頭痛、視力障礙、面容改變、肢端肥大等癥狀或體征,以往手術多為開顱手術,手術風險大,切口長,失血多,術后并發癥重,恢復比較慢。近年來,經鼻蝶竇入路行垂體腺瘤切除術已被廣泛應用,該手術具有創傷小、風險小和并發癥少等優點,是一種有效、可靠的治療方法。護理人員細致的觀察、精心的護理是保證垂體瘤病人完全康復的重要環節[1]。我科2008年1月—4月采用經鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤病人38例,經積極的精心護理均康復出院?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組38例,男18例,女 20例;年齡19歲～73歲,平均43歲;術前癥狀及治療后情況見表1。術后有22例病人出現尿崩癥,2例出現鼻出血,1例出現腦脊液漏,經積極的治療與護理,出院時均痊愈。

表1 術前癥狀及治療后情況 例

2 護理

2.1 術前護理 ①由于病程長及容貌的改變,病人思想負擔重,精神壓力大,常有恐懼、焦慮和不安。護理人員應主動關心、體貼病人,與其溝通交流,向病人講解有關垂體腺瘤的知識,并介紹術后病友認識,消除顧慮,增強自信心,使病人能積極地配合治療。②了解病人的一般情況,針對每例病人的心理、生理特點,制訂護理計劃,做好充分的術前準備;常規檢查血常規、出凝血時間、心電圖、藥敏試驗、交叉配血等,注意有無合并高血壓,如有異常及時通知醫生,必要時遵醫囑給予降壓藥;對視力障礙、視野缺損的病人應加強護理,專人守護,以防發生意外,同時觀察生命體征變化,發現異常及時報告醫生并遵醫囑處理。③保持鼻腔清潔,消除潛在的鼻腔感染。術前3 d用氯霉素液和麻黃素液交替滴鼻,練習用口呼吸,以適應手術后鼻腔用紗條填塞。指導病人練習床上排大小便,以利于術后保持大、小便通暢。同時加強營養,避免受涼感冒。④術前1 d修剪鼻毛,洗凈鼻腔,注意勿損傷鼻腔黏膜及前庭皮膚;術前12 h禁食、6 h禁水,術前晚保證充足的睡眠。

2.2 術后常規護理

2.2.1 生命體征監測 病人回病房后24 h動態監測生命體征及氧飽和度并做好記錄,早期發現病情變化,及時處理。垂體手術靠近丘腦下部體溫調節中樞,一旦損傷可能引起體溫調節障礙,可導致高熱。高熱時慎用冬眠藥物,一般可給予冰帽、冰塊、冰毯等降溫。本組38例病人均無高熱發生。若呼吸慢、脈搏慢、血壓高是顱內高壓的三大主癥,應抬高床頭,遵醫囑應用脫水藥物并配合醫生為病人做CT檢查以排除顱內出血。脈搏細速、血壓低、面色蒼白應考慮傷口失血,應抽血送檢血常規、交叉配血、鼻腔重新填塞等處理。如無面色蒼白應考慮血容量不足,適當加快補液速度。血壓高者嚴格控制血壓,以防血壓過高引起創面出血。脈搏血氧飽和度可以反映病人的缺氧程度,但應注意皮膚增厚、色素沉著、末梢循環不良的影響。

2.2.2 保持呼吸道通暢 除按全身麻醉術后護理常規外,由于鼻腔已填塞紗條,應注意及時清除呼吸道分泌物,避免用力咳嗽,禁止擤鼻涕,必要時吸痰,嚴禁經鼻腔插胃管或吸痰,防止腦脊液鼻漏及影響傷口愈合。全身麻醉清醒后如無嘔吐可抬高床頭15°,一方面有利于呼吸,另一方面可降低顱內壓,利于顱內靜脈血回流,預防腦水腫。

2.2.3 神經系統監測 嚴密觀察病人的意識、瞳孔及視力視野情況,密切觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀,如有異常及時報告醫生并做好相應處理,意識變化時應注意鑒別是顱內壓增高引起還是電解質紊亂引起。視力障礙是鞍區腫瘤壓迫視交叉或術中牽拉所致。手術后多數病人視力障礙癥狀得以改善,但有少數病人視力反而惡化,故一定要定時觀察術后視力、視野情況。病人清醒前觀察眼周皮下有無滲血及瞳孔大小變化,并通過對光反射對視神經功能進行判斷,清醒后對其眼球活動情況、視力、視野進行記錄。有視力障礙者一方面對病人做好心理安慰,解釋原因,告知用藥后一般可以恢復,避免病人恐懼;另一方面做好生活護理,將物品放置在病人視力較好的一側,以便拿取。并且要加強巡視,注意病人安全,防止病人墜床、摔傷。

2.2.4 動態觀察鼻腔有無滲血、滲液 如鼻腔有出血,由于鼻腔填塞血液會流向咽部,故要囑病人咽部有液體流出時勿吞咽,輕輕吐出,密切觀察分泌物的量、性質、顏色,觀察有無活動性出血。如有少量出血可不做處理,如出血較多說明止血不徹底,或有其他出血灶,應及時處理。

2.2.5 保持水電解質平衡 準確記錄24 h出入量,監測血常規、血糖、電解質、尿糖及尿比重,同時測定尿鈉值,特別是術后24 h內尿量>4 000 mL時,極有可能發生低鈉血癥(血鈉<135 mmol/L)。故應注意觀察有無惡心、精神癥狀、嗜睡、抽搐甚至昏迷表現,如有異常及時通知醫師,及時處理,以防水電解質進一步紊亂而誘發癲癇大發作[2]。

2.2.6 飲食護理 手術當日禁食,術后 24 h進溫涼流食,食物宜高蛋白、高熱量、無刺激,禁食高糖食物以免產生滲透性利尿,血糖高者給予糖尿病飲食,并注意保持大便通暢,以免誘發腦脊液漏或鼻出血的發生。

2.2.7 加強口腔護理 保持口腔黏膜濕潤,用濕紗布覆蓋口腔,口唇干裂時涂液狀石蠟,鼓勵病人多次少量飲水,預防口腔感染。

2.2.8 做好心理護理 向家屬及病人介紹相關知識,消除緊張情緒,使病人積極配合治療護理。

2.3 并發癥的觀察與護理

2.3.1 尿崩癥 多因手術對神經垂體及垂體柄的損傷,影響抗利尿激素的運轉和釋放,故術后尿崩癥發生率較高。多在術后6 h～24 h內發生[3],持續5 d～10 d,個別在數月以上。一般認為,尿量>300 mL/h(兒童>150 mL/h),尿顏色變淡,尿比重<1.005,尿滲透壓<200 mmol/L,并排除入量過多、食高糖食物等產生滲透性利尿因素,即可確診有尿崩癥[4]。術后準確記錄24 h出入量及尿比重,并注意口渴、多飲、多尿現象,有無脫水征象,如皮膚干燥、彈性低。術后前3 d每天早晚各檢查電解質1次,必要時隨機加查電解質,了解有無尿崩癥及電解質紊亂,正常后改為每天1次,以便動態觀察。一旦發生尿崩癥,立即通知醫生,配合醫生進行血生化指標檢測,遵醫囑給予口服雙氫克尿噻、彌凝片,或肌肉注射長效尿崩停藥物,必要時遵醫囑予垂體后葉素稀釋后緩慢靜脈輸注或泵入。本組22例于術后48 h內出現了尿崩癥,遵醫囑給予抗利尿激素治療,并及時檢查電解質,及時糾正異常電解質,靜脈補液,鼓勵病人少量多次飲水,多食含鉀、鈉高的食物,如咸菜、橙汁、香蕉等,血糖高者予糖尿病飲食,以免血糖過高產生滲透性利尿,使尿量增加。必要時遵醫囑給予靜脈補充1%氯化鈉或予口服補液鹽以保持電解質平衡,3 d左右尿崩癥狀均得到控制。

2.3.2 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏多因手術撕裂蛛網膜所致[5]。其危險性在于因鼻漏致逆行性顱內感染,常發生于術中,早期癥狀不明顯,多在拔出鼻腔填塞物后加重。病人回病房后對鼻腔滲出情況進行嚴密觀察,包括觀察分泌物的量、性質、顏色及有無活動性出血。若術后鼻腔分泌物增多、顏色變淡紅色甚至清亮無色,提示有腦脊液鼻漏的發生。如無色、味稍咸、透明液,應考慮腦脊液的可能,可作分泌物生化檢查,若糖含量低于血糖值即可確診。如確診為腦脊液漏病人應絕對臥床休息,抬高床頭30°～60°,減輕顱腔內壓力,以利于顱底組織緊貼切口,減少腦脊液外漏,繼續嚴密觀察并記錄腦脊液的量、性質及顏色。禁止用手及物品去挖、堵塞鼻腔,禁止用力咳嗽、屏氣,保持大便通暢,延長臥床時間,同時遵醫囑使用脫水藥物以降低顱內壓及有效足量的抗生素預防感染。加強床邊巡視,耐心回答病人疑問,多與病人溝通,使其情緒穩定。對愈合不理想者可配合腰穿蛛網膜下腔置管引流出腦脊液,以降低顱內壓,促進傷口愈合[6],但引流量不宜過多,避免引起低顱壓。同時還要注意室溫變化,不要過度增減衣被,預防感冒。

2.3.3 鼻出血 鼻出血是常見并發癥,出血過多,可引起休克,甚至死亡,并存在顱內感染的風險。必須仔細觀察病情,綜合分析,正確判斷,積極有效地防治鼻出血。避免各種用力動作,以免加重鼻出血。協助病人取半臥位,以避免血液通過漏道流入顱腔。出血量不多者清除口鼻腔分泌物后迅速用浸有鹽酸腎上腺素或3%過氧化氫或凝血質的無菌棉片塞入鼻腔止血。鼻部冰囊冷敷,冷敷時要注意局部皮膚顏色及病人感覺,如有變色或麻木感時,立即停止冰敷。出血較多者立即采用前后鼻孔栓塞術。如出現休克癥狀應采取平臥位,并按休克急救處理。如鼻腔分泌物為血性則是傷口滲血,輕者不做處理。若是活動性出血應立即報告醫生并及時處理：①做好病人的心理工作,消除緊張、恐懼情緒;②前額敷冰袋,予鼻腔重新填塞紗條,并嚴密監測生命體征,警惕傷口出血流入顱腔內及氣顱的發生;③必要時經內鏡探查并止血處理。本組有2例病人發生術后鼻出血,經內鏡下手術探查均為黏膜破損,予鼻腔重新填塞后治愈。

2.3.4 高熱 垂體腺瘤切除后下丘腦功能受損引起體溫調節中樞功能障礙,導致高熱。術后持續觀察熱型及持續時間,發熱時慎用冬眠藥物,以防引起意識障礙。慎用安乃近以防引起電解質紊亂。主要以物理降溫為主,可適當輔以藥物降溫,如予頭枕冰袋或冰帽,控制體溫在37℃以下,防止增加機體耗氧。一旦體溫超過38.5℃,即給予冰毯或全身體表大血管處置冰塊等,必要時根據醫囑應用冬眠合劑或其他降溫藥、地塞米松等激素類藥物。

2.4 出院指導 ①遵醫囑服用藥物,指導垂體功能低下及無功能腺瘤病人的各種激素替代療法,向病人及家屬說明溴隱停等藥物的作用、用藥方法、注意事項和不良反應。②指導病人及家屬觀察記錄尿量,告知尿崩癥的觀察方法,出現尿崩時可予口服彌凝片,如效果不佳應及時到醫院就診。精神差時到醫院檢查復查。出現性欲降低、月經紊亂或閉經等情況時到醫院復查激素水平。未生育的女性病人待激素水平達正常并穩定,經醫生允許方可受孕。③加強營養,多食新鮮高蛋白的食物,增加體質。根據尿量補充鈉鹽。血糖高者行糖尿病飲食。④注意保暖,避免感冒,術后1月內禁止用力擤鼻涕、打噴嚏及各種用力動作,保持大便通暢,以免發生感染及并發鼻出血或腦脊液鼻漏。如有清亮腦脊液流出或發生鼻出血時,不要驚慌,應及時就診。⑤血糖不正常者隨時檢測尿糖、血糖及尿量變化,并堅持藥物及飲食療法。⑥囑病人定期復查,包括復查時間和復查內容。對于腫瘤位于鞍上與鞍隔粘連者,腫瘤極有殘留可能,術后常規3個月后復查顱腦M RI。

總之,經鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤具有創傷小、出血量少、恢復快等優點,因其手術入路深、解剖復雜,腫瘤及其周圍與重要神經血管關系密切,仍有一定風險,如可出現尿崩、鼻出血、顱內感染等。加強對病人手術前后的護理是預防并發癥、減少住院日、促進病人早日康復的重要環節。

[1]王征.經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術的護理[J].臨床醫藥實踐雜志,2006,15(1)：61-62.

[2]李子榕,馬玉芬,呂海瑛,等.1例水電解質紊亂誘發垂體瘤術后癲癇大發作患者的急救與護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(11B)：59-60.

[3]高潔.導尿管氣囊壓迫單側鼻孔蝶竇入路垂體瘤切口及其護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(2)：57-58.

[4]王文芳,吳欣娟,徐德生.41例經口鼻蝶竇入路垂體瘤切除術后尿崩癥的觀察[J].中華護理雜志,1995,30(12)：711-713.

[5]解生鳳.老年垂體瘤經鼻蝶竇切除術后并發癥的護理[J].全科護理,2008,6(10B)：2675-2676.

[6]張阿蘭,劉宗瓊,葛愛莉,等.垂體瘤術后并發癥護理[J].現代護理,2005,11(14)：1130-1132.

N ursing care of patients undergoing transnasal sphenoidal sinus pathway pituitary adenoma resection

He Jiangming,Zhu Songhui(Xiangya Hospital of Zhongnan University,Hunan 410008 China)

1009-6493(2010)1A-0057-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.027

何江明(1983—),女,遼寧人,護士,本科,從事神經外科護理工作,工作單位：410008,中南大學湘雅醫院;朱松輝工作單位：410008,中南大學湘雅醫院。

2008-12-19;

2009-10-27)

(本文編輯 李亞琴)