新生兒護理記錄單的設計與應用

彭文濤,李 靜

新生兒護理記錄單的設計與應用

彭文濤,李 靜

護理記錄是護士根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客觀記錄,是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載[1]。它是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一,是衡量護理質量的重要依據,也是維護護患雙方在護理活動中合法權益的法律性文件。目前我國衛生部下發了有關護理病歷書寫的總原則,但尚無統一、具體的護理病情記錄書寫標準。由于敘述式護理記錄存在重復性、分散性、復雜性等諸多弊端,加之護士知識層次不同、法律意識淡化及工作超負荷等因素影響,護理記錄未能充分體現時限性、準確性、客觀性、連續性[2,3]。為了適應新的《醫療事故處理條例》和整體護理的要求,尋找更科學的記錄方法,我院自行設計了表格式新生兒護理記錄單,記錄方法簡捷,能客觀、真實、準確、及時、完整地反映新生兒護理情況?，F介紹如下。

1 設計方法及適用范圍

遵循《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》要求,使護理記錄能客觀、真實、動態地反映病人病情變化、治療和護理過程,同時讓護士從繁重、重復、冗長的文書記錄中解放出來,達到護理記錄省時、便捷、高效、優質。設計前進行了相關文獻檢索,根據新生兒護理特點及常見疾病觀察要點,結合住院新生兒疾病構成分析,經咨詢新生兒專家,按照“遵循法規、客觀反映、便于操作”的原則設計出表格式新生兒護理記錄單。該記錄單適用于新生兒監護室住院病人的病情變化、治療、護理實施情況及效果評價記錄,取代原來的特護記錄單加敘述式文字記錄方式。

2 新生兒護理記錄單格式

采用A4紙,表格形式為橫向設計,正面為護理記錄單,見表1;反面為出入量記錄單,見第72頁表2。護理記錄單為32(列)×27(行)表格,出入量記錄單為23(列)×33(行)表格。

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3 記錄方法

每日記錄,次日更換新記錄單另行記錄,頁碼續寫。記錄頻次運用時點記錄法,要求白天 2 h記錄1次,夜間4 h記錄1次,如有病情變化,隨時記錄。交接班時兩班護士共同評估、記錄并雙方簽名。表格采用數字、打鉤、符號、英文縮寫字母、文字等形式進行選項或填空。在護理記錄單中,采用新生兒表情編碼系統(neonatal facial coding system,NFCS)評估疼痛;記錄氧療方式填寫英文縮寫字母即可,停氧時標記“DC”,若應用機械通氣則在特殊病情欄中注明呼吸機模式和參數;每班交接時評估“病人安全”,若有異常則在相應欄內標注“＊”,并在特殊病情欄中予以描述;凡超越表格的內容可在特殊病情欄內用簡潔的文字補充說明,如特殊病情、特殊檢查結果、針對性護理措施、效果評價等。在出入量記錄單中,記錄喂養實入量時在種類欄中填寫B(母乳)或F(配方奶),在O/T欄中記錄經口和管飼奶量,禁食時在醫囑奶量欄中標注NPO;無需記錄小便毫升數時填寫實際次數即可,性狀異常者以文字簡要描述。

4 討論

4.1 使護理記錄完整、客觀、準確 集病情觀察、治療護理措施、出入量于一體,觀察指標系統化、標準化,涵蓋神經、呼吸、循環、消化、泌尿等各大系統,記錄內容全面、集中,從客觀上保證了記錄的完整性。為提高記錄的客觀性,記錄時盡量使用客觀可量化的指標和評分,避免主觀隨意判斷和文字表達模糊不清,做到“必要的不能漏記、不必要的不要多寫、特別不能憑主觀印象記錄”。在形式上,采用人性化的設計理念,將目視管理原理運用于表格設計中,表格行間以白色與灰色底紋相交替,列間以粗線和細線相交替,增強視覺辨別效果,避免書寫過程中的錯格現象。表格的備注欄還列出常用的英文縮寫以及護理評估方法,減輕書寫時的壓力,促進書寫準確性。

4.2 記錄直觀、動態、連續,信息獲取方便 護理記錄是關聯不同班次、護理治療環節及不同時段的主要媒體。該表格式護理記錄單按時點記錄,克服了以往回顧性的歸納記錄,具有時間性強、動態反映病情的特點。采用分格結構,將生命體征、癥狀評估、呼吸管理、病人安全、特殊病情及護理措施、出入量均分為單獨一列,相關項目集中排列,簡明直觀,重點突出,信息豐富,記錄者程序清、部位明,查閱者“一目了然”。便于護士在短時間內獲取大量信息,全面了解病人的護理、治療、病情變化,進行縱向觀察比較和總結,同時也利于醫師分析判斷病情、及時調整治療方案。

4.3 書寫簡捷、省時高效 有研究顯示,69%病房護士書寫護理病歷時存在的困難主要是缺乏時間,72%護士認為目前護理病歷書寫過于繁瑣,71%護士認為目前護理病歷書寫存在形式化,90%護士希望能設計精簡、合理、省時的護理病歷[4]。說明護士要求護理病歷書寫規范,設計科學合理,既能減少書寫時間,又能使書寫內容真正具有價值。新型護理記錄單采用表格形式,以選項和填空的書寫方式為主,輔以簡潔的文字標注,簡化記錄方式,避免重復勞動,具有書寫簡便、快捷省時、易于掌握、實用性和可操作性強的特點,達到既保留客觀數據資料又減少文字記錄內容、節省記錄時間。

4.4 提升護理質量 由于傳統護理病情記錄的缺陷,護士忙于應付完成書寫病歷,耗費了大量的精力和工作時間。使用表格式護理記錄單可以讓護士從書寫病歷的繁瑣勞動中解脫出來,實現把時間還給護士、把護士還給病人的整體護理宗旨。實行時點記錄,強調病人安全評估和交接班雙查雙簽,在一定程度上規范和約束護理行為,使護理工作變被動護理為主動服務,有助于提高護士的法律意識,合理規避護理風險。此外,該表格式護理記錄也有利于護理質控,護士長每日僅需花費幾分鐘查閱當天的護理記錄就可以了解該病人的整個病情、治療及護理過程,加強病人管理及對護士工作情況的監控,提高護理措施的正確率和到位率。

4.5 提高護士業務素質 書寫護理記錄本身是一項創造性的活動過程,反映了護理人員的文化素養、思維方法、知識范圍和工作能力,護士必須具備扎實的專業理論才能真正做好記錄。表格式新生兒護理記錄單書寫內容規范化、系統化、標準化,可以較好地克服記錄的隨意性、盲目性、疏漏不清,一目了然,找出護理記錄中的重點內容,提高對病人信息采集的準確性,使護理記錄中有價值的部分得到有效提取,為醫院舉證倒置提供了有效法律依據,這對于缺乏書寫經驗的低年資護士、輔助護士或新調入科室的護士無疑是一份具有指導意義的護理記錄指南。同時,應用中英文對照記錄可以促進醫護人員學習外語,尤其英語字母應用在表格式病歷中非常清楚、簡潔,也是國際上醫學英語中約定俗成的表達法。啟用雙語化記錄,既是大勢所趨,也與國際接軌的有效途徑[5]。

做好監測與護理記錄是護理工作的重要內容,建立高水準的護理記錄樣式是提高護理記錄質量的重要途徑。表格式新生兒護理記錄單不僅能正確、真實、客觀、完整、動態地反映病人病情,而且能體現護士的專業技術、護理質量和管理水平,作為一種簡明扼要、記錄規范、易于掌握的護理記錄模式,值得在臨床推廣應用。

[1]張林,張淑英.護理記錄中潛在的法律問題分析[J].護理研究,2004,18(4A)：649.

[2]陳賢梓,何金愛.護理記錄對舉證倒置的影響[J].護士進修雜志,2003,18(3)：242-243.

[3]吳曉燕.危重患兒護理記錄存在的問題與原因分析[J].護理研究,2006,20(12C)：3350-3351.

[4]王雪文,崔屹,顧燕,等.護理病歷書寫狀況調查與分析[J].護理研究,2004,18(4A)：599-600.

[5]徐梅玲,陳正梅,云嶸,等.特別護理單的改進與應用[J].護理學雜志,2004,19(17)：3-5.

Design and application of neonatal nursing record sheet

Peng Wentao,Li Jing(People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan 610072 China)

1009-6493(2010)1A-0072-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.038

彭文濤(1972—),女,四川省成都人,護士長,主管護師,博士在讀,從事護理管理與兒科護理研究,工作單位：610072,四川省人民醫院;李靜(通訊作者)工作單位：100730,北京協和醫院。

2009-02-21;

2009-10-22)

(本文編輯 李亞琴)