難治性癲癇對合并腦卒中后遺癥的影響

王慧杰 高筱雅 趙秀華

腦卒中并發癲癇患者預后差，因此對卒中后癲癇的研究愈來愈引起人們重視。目前對卒中后癲癇的病因學研究較多，但國內尚無卒中后癲癇對患者腦血管病后遺癥影響方面的報道。本文觀察26例卒中后難治性癲癇（intractable epilepsy，IEP）患者發作后原發腦卒中神經系統后遺癥的變化，并探討其中可能的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

卒中后繼發IEP的住院患者26例（男19例，女7例）年齡61～84（平均71.9）歲。其中全身強直-陣攣發作11例，部分性發作15例（單純部分性運動性發作10例，復雜部分性發作3例，單純部分性感覺性發作2例），均為遲發性（卒中發病2周后）癲癇，臨床常規查體皆有記憶障礙。癲癇依據《中華醫學會全國癲癇會議分類標準》分類。癲癇病程為5個月～3年，平均23.5個月。隨訪時間為1～2年，平均16.5個月。原發?。X出血10例、腦梗死16例）全部經頭顱CT檢查證實，卒中發病前無癲癇病史，卒中后癲癇發作時腦電圖檢查均有癲癇樣放電，臨床排除了再發卒中的可能性以及卒中以外原因引起的癲癇發作。IEP診斷依據Schmidt標準，并排除了因診斷錯誤、分類不明確、用藥不規范等導致的醫源性IEP。

1.2 檢查方法

患者臨床神經功能缺損程度評分按《中華醫學會全國腦血管病會議標準》評定，積分范圍0～45分。記憶商數檢查按《臨床記憶量表》進行，先進行各分測驗，然后換算成等值量表分并求得記憶商數。上述兩項檢查積分值下降10以上者定為病情惡化。此外，常規檢查心電圖、腦電圖、腦CT及實驗室檢驗血糖、血脂、全血黏度。CT檢查時間為癲癇發作后27～58（中位數M=47）h。

1.3 統計學處理

采用四格表精確χ2檢驗、中位數檢驗和配對比較t檢驗。

2 結 果

2.1 神經缺陷評分

全組患者IEP發作前、后神經缺陷評分相差顯著。各種類型癲癇分別統計時，全身強直-陣攣發作后，神經缺陷評分有下降趨勢，但變化不顯著。部分性癲癇發作后神經缺陷明顯加重，惡化者癥狀持續時間為2～27（M=4）d，超過7d者4例，占本亞型組患者的26.7%，結果見表1。

2.2 記憶商值

全組患者IEP發作前、后記憶無顯著差異，但對各種類型癲癇分別統計時，全身強直-陣攣發作者IEP后記憶量表分明顯降低，惡化者癥狀持續時間為8h～7d（M=48h），結果見表2。

表1 患者神經功能缺陷評分

2.3 癲癇自身因素影響

卒中后癲癇出現時間為患者神經缺陷評分、記憶無明顯影響（P＞0.05）。全身強直-陣攣發作組記憶惡化與記憶未惡化者IEP發作次數分別為0.2～4.0（M=1.6）次月和0.3～2.0次月。

表2 患者記憶量表分

2.4 卒中因素的影響

全組患者癲癇發作后腦CT平掃檢查均未發現新的血管性損傷，原發病灶無明顯變化。腦出血、腦梗死患者繼發IEP后神經缺陷惡化的例數分別為3例和10例，二者無顯著差異（χ2=0.26，P＞0.05），記憶惡化者分別為2例和6例，二者也無顯著差異（χ2=0.88，P＞0.05）。大腦皮層與皮層下損害者神經缺陷或記憶惡化的例數均相差不顯著（P＞0.05）。大灶（直徑＞1cm）性與小灶性損害者神經缺陷或記憶惡化的例數也均相差不顯著（P＞0.05）。

2.5 腦血管危險因素的影響

與發作前比較，癲癇發作后全組患者心電圖、血壓、血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、全血多切變黏度均無顯著性變化（P＞0.05）。男、女性分別統計時，神經缺陷或記憶惡化的例數均無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

卒中后繼發癲癇的報道較多，癲癇對腦卒中后遺癥的影響似乎未引起注意和重視。本文13例（50%）患者并發IEP后原有神經缺陷持續惡化，雖然本組資料均來自住院患者，可能受到選擇性偏倚的影響，但由表1可以看出卒中后IEP存在神經后遺癥加重的傾向。發作后影像檢查未發現原發病灶擴大，也無新的病灶出現，根據病癥持續時間可以排除部分性癲癇后Todds麻痹現象的干擾作用，推測患者病情惡化系由IEP對原發病灶的影響所致，已有研究表明腦的異常放電本身可造成腦損傷。具有長時間發作者才有神經缺陷惡化表現，而短期發作、卒中類型、癲癇發作次數、卒中至癲癇出現時間與持續惡化無關，與Bogousslar等卒中后遲發癲癇可以加重卒中后遺癥的觀察報道一致。癲癇患者腦部改變與缺血、缺氧性損傷存在相似之處，興奮性氨基酸如谷氨酸與某些癲癇腦部損傷有關，所以本文患者病情惡化可能與腦部代謝障礙有關，這需要進行MRI、SPECT、ECT等多項檢查觀察腦血流、氧供給及細胞代謝狀態進一步驗證[1-3]。

反復缺血神經元易損性臨床上常見于血管性癡呆患者，動物試驗及臨床觀察也都證實了癲癇可誘發記憶損害。本文全身性發作患者出現了記憶障礙加重和短時間神經功能缺陷惡化，我們對此的解釋為全身強直-陣攣發作時肌肉的抽搐以及伴隨的呼吸、循環功能紊亂，導致腦反復缺血和代謝障礙，從而易造成與記憶有關的缺血后選擇性易損腦區加邊緣系統損害。本資料癲癇發作次數對患者記憶有明顯影響，提示頻繁全身性發作對神經元損害的累加作用很可能使神經元結構發生改變而影響患者的記憶[4,5]。

腦血管病早期癲癇的主要原因是缺血、缺氧、腦水腫刺激，遲發性癲癇主要由于卒中囊、膠質增生和（或）粘連移位等病理刺激引起發作，理論上卒中晚期出現的刺激灶多屬于持續的退行性改變，這決定了遲發性癲癇患者臨床藥物療效不佳。選藥、用藥、和研制療效好而不良反應小的新藥來盡早控制癲癇發作將對卒中患者的康復治療有所裨益。

[1]祝茗,張福麟,卒中后癲癇的機制與臨床[J].國外醫學腦血管疾病分冊,1994,2(3):158.

[2]潘以正,吳小煉,汪雨萍,卒中后癲癇[J].卒中與神經疾病雜志,1994,11(2):103.

[3]Schmidt D. Intractable Epilepsy[J].New York:Raven Press,1986:237-245.

[4]“臨床記憶量表”編制協作組.臨床記憶量表手冊[S].北京:中國科學院心理研究所編印,1984.

[5]馬建軍,孫翠萍,馮周琴,等.癲癇患者的智能、記憶及認知電位P300改變[J].中國心理衛生雜志,1994,8(5):217.