西藏林芝地區墨脫縣瘧疾病流行防治方法的探討

涂興明 徐志偉 陳文鋒 李國橋 宋鍵平

（1、廣州中醫藥大學附屬骨傷科醫院藥劑科，廣東 廣州 510240 2、廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405 3、廣州中醫藥大學青蒿素研究所，廣東 廣州 510405）

1 目前疫情情況

1.1 對西藏林芝地區墨脫縣瘧疾流行情況進行調查。2006年7月選擇墨脫縣的墨脫、德興和背崩等3個重點鄉(鎮)各2自然村進行居民2年內瘧史調查,采耳垂血制厚薄血片和濾紙血滴進行血檢、間接熒光抗體試驗(IFAT)和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏的檢測;用瘧疾快速診斷卡對發熱病人進行檢測。夜間人和畜房誘蚊燈誘捕、白天在按蚊棲息場所誘捕和半通宵室內外人餌誘捕進行媒介按蚊調查,捕獲的蚊蟲經分類鑒定后,計算蚊蟲種類構成比和叮人率;并用ELISA檢測部分按蚊唾液腺子孢子感染情況。結果調查點居民2年內有瘧史率平均為8.98%(118/1314);居民血檢陽性率為3.13%(38/1216),發熱病人血檢陽性率

為7.14%(3/42),均為間日瘧原蟲感染;IFAT抗體陽性率為40.24%(472/1173);G6PD缺乏檢出率為1.74%(21/1208)。共捕獲4種按蚊513只,分別為多斑按蚊(474只)、帶足按蚊(35只)、可赫按蚊(3只)和中華按蚊(1只),其中多斑按蚊為優勢蚊種,占92.40%(474/513)。多斑按蚊的人房和畜房平均密度分別為4.75和69.5只/夜,室外半通宵叮人率為22.75只/人,多斑按蚊唾液腺子孢子陽性率為0。結論墨脫縣存在間日瘧流行[1]。

2 防治對策原則

根據當地地理環境和氣候條件，其瘧疾流行特點具有相對的地區性、局灶性和季節性；交通極其困難和醫務衛生人員對瘧疾防治技術相對缺乏，交流困難。因而必須建立有效的縣-鄉抗瘧系統，采用徹底清除傳染源的防治措施，才能迅速控制瘧疾流行，繼而實現三、五年內清除瘧疾。

2.1 建立有效的抗瘧系統。在有當地感染病例的鄉基層醫療衛生站（點），必須建立顯微鏡檢查條件，從其衛生人員中培訓一名鏡檢抗瘧員，以達到對發熱病人早診斷早治療，這是阻止瘧疾傳播的最重要措施。

2.2 必須實行全民免費瘧疾診斷和免費服藥治療，這是早診斷早治療的前提。目前顯微鏡診斷是最便宜的?？焖僭\斷試劑昂貴而難以推廣。治療方案以Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）也是最簡便、快速清除傳染源而又最經濟的方案。

2.3 對于兒童帶蟲率在5%以上的村，進行全民服藥Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）是快速大幅度降低發病人數的最好辦法。帶蟲率在10%以下的村，只需一次全民服藥，帶蟲率在10%以上的村，需2次全民服藥（相隔35-40天）。這是確保方案實施后，發病人數和帶蟲率呈70-80%下降的有效辦法。

2.4 在沒有顯微鏡診斷條件的地方，對疑似瘧疾的發熱病人一律實施假定性治療Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）。

3 具體實施方案

3.1 建立縣-鄉二級抗瘧系統

縣防疫站和縣醫院都應有（培訓）1名技術熟練的原蟲鏡檢員，配備顯微鏡及其配套物資（如玻片、染液……等）。由縣級鏡檢員負責培訓各鄉衛生站的原蟲鏡檢員，同樣配備顯微鏡及其配套物資。原則上所有鄉醫療站（點）都應配備一臺顯微鏡及其配套物資，都有1名醫務人員熟識原蟲鏡檢和瘧疾防治方案，以確保做到對發熱病人早診斷早治療。

3.2 實行免費瘧疾診斷（指血檢瘧原蟲）和免費青蒿素復方治療，這是早診斷早治療的先決條件，而早診斷早治療又是防止瘧疾傳播的最有效措施。對所有鏡檢員的培訓，不僅培訓其鏡檢技術，還應使他們懂得瘧疾防治技術，熟識抗瘧藥的劑量和使用方法。特別是鄉基層鏡檢員，只要查出原蟲陽性病例，即使醫生不在場，鏡檢員也應有權給予Artequick+Primaquine（粵特快+伯氨喹）標準方案治療。

3.3 瘧疾治療的標準方案：成人首劑Artequick 2片+Primaquine 1片（每片含伯氨喹基質9mg），隔24小時再以同等劑量服一次。2天療程，總量Artequick 4片+Primaquine 2片。若經原蟲鏡檢診斷為間日瘧者，應于第3天起，繼續每天服伯氨喹1片，連續12天。兒童劑量按年齡組遞減，詳見藥品說明書。

3.4 假定性治療：瘧疾流行區在沒有原蟲鏡檢的條件下，對發熱而又未能排除瘧疾的患者，可同時采用上述標準治療方案進行抗瘧治療，稱為假定性治療。

3.5 建立瘧情月報制度。鄉原蟲鏡檢工作條件建立和人員培訓到位后，建立瘧疾疫情月報制度?？h防疫站統一制定瘧情月報表格，由各醫療站（點）的原蟲鏡檢員（或醫療站負責人）每月向縣防疫站上報瘧情月報表，內容包括：當月血檢人數、瘧原蟲陽性人數和原蟲種類?？h防疫站根據月報表掌握疫情動態，及時采取必要的防治措施。

4 青蒿研究中心快速滅瘧隊可能做的事和建議

4.1 待至6-7月，墨脫縣具備汽車交通條件時，可派2人小組前往墨脫縣現場考察，進行人員培訓，幫助建立抗瘧系統，指導落實抗瘧措施，預期為30天。具體工作內容和準備如下：

4.1.1 墨脫縣有8個鄉衛生醫療站，每個鄉有一所，都在各鄉中心位置。格當鄉4名醫護人員，管轄633人；達木鄉5名醫護人員，管轄869人；甘德鄉2名醫護人員，管轄396人；旁辛鄉5名醫護人員，管轄1304人；加拉薩5名醫護人員，管轄666人；德興5名醫護人員，管轄1616人；背崩6名醫護人員，管轄2117人；縣城34（縣城醫院人數），2942人。共計66名醫護人員，管轄10543人。

4.1.2 根據醫療站（點）情況，由青蒿中心提出購買顯微鏡及配套物資計劃，原則上每站一部顯微鏡（連配套物資每站約為5000元，不含運費），5月份應把物資運往林芝縣八一鎮備用，以便6-7月份在墨脫縣進行培訓。

4.1.3 為了遏制2009年的瘧疾流行高峰，建議從2009年開始采用本防治措施（本文2.1-2.5）。為此建議：盡快對廣東赴西藏林芝墨脫的醫療人員（自2008年起，深圳市每年向墨脫縣選派一支醫療隊，進行為期一年的支醫活動）進行2-3天瘧疾防治培訓，其中應有1名化驗員，著重在原蟲鏡檢培訓（約需3-4周），培訓任務可由青蒿研究中心負責。

4.1.4 3-4月間，購買5000-10000人分治療量Artequick片和 Primaquine片，由深圳援藏醫療人員帶去墨脫，并指導當地醫護人員使用。

4.1.5 詳細的系統的防治計劃、方案（包括“休止期根治”和防蚊措施等）要待青蒿研究中心派出的考察培訓組6-7月間赴墨脫縣調查后才能形成。

5 經費預算

5.1 藥品費用。根據科摩羅項目（2008年，廣州中醫藥大學在非洲科摩羅國家實施滅瘧，效果顯著）的藥品費用預算，可按照瘧疾人口每人38.2元的標準準備。小計38.2元（按照1萬人口計算）。

5.2 抗瘧隊伍2人，差旅補貼和培訓共計5萬元。

5.3 按照培訓9名當地鄉鎮衛生人員，每人2次（每年2次，一次3天）計算，每次每人在縣城吃住費用540元，合4860元。

5.4 廣州中醫藥大學青蒿中心可以派出項目技術人員2人前往現場，進行基線調查和培訓當地抗瘧人員，協助當地瘧疾主管部門進行滅瘧方案的實施。

5.5 顯微鏡等原蟲檢查設備，顯微鏡及配套物資每臺約5000元，數量根據現場的情況確定，原則上每個村、鎮和縣醫院/疾病控制中心都應有顯微鏡檢查設備，8個鎮和縣中心，需要顯微鏡8臺以上。費用4萬元。

5.6 有關經費預算，目前藥品費用該需要38.2萬元；設備4萬元；按照培訓9名當地鄉村衛生人員；在縣城吃住費用0.4萬元；抗瘧隊伍2人的差旅補貼和培訓費用5萬元；共計47.6萬元。至于各鄉衛生人員到墨脫縣城的交通費、抗瘧相關人員培訓和差旅補貼及藥品和儀器運輸費等其他費用初步預算為50萬元。以上預算共計97.6萬元。

[1]張再興等.西藏林芝地區墨脫縣瘧疾流行情況調查.中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2008，（5）.