腹腔鏡模塊化胃癌D 2根治術患者圍手術期護理

重慶醫科大學附屬第一醫院胃腸外科，重慶 400016

胃癌是我國常見惡性腫瘤之一，目前手術切除是其主要治療手段。自1994年日本Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌根治術以來，由于其相對于傳統開腹胃癌根治術具有明顯的微創優勢[2]已在世界范圍內得到開展。2002年版日本胃癌治療規范已經將其列為胃癌治療方案之一[3]。對于Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb胃癌，D2根治術是推薦手術方案[3，4]。然而由于鏡下解剖較為復雜，淋巴結清掃范圍大，其手術難度大、技術要求高，腹腔鏡輔助胃癌D2根治術推廣較為困難。我科醫生將腹腔鏡輔助胃癌D2根治術按手術操作順序、路徑及淋巴結清掃區域拆分為不同的模塊，術中根據腫瘤所在部位不同排列模塊順序，進行標準化、流程化的手術。在2007年12月至2009年12月期間，采用此手術模式完成胃癌手術35例，通過精心護理均治愈出院?，F將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在2007年12月至2009年12月期間，于我科施行腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術的患者，其中男性22例，女性13例；年齡范圍37-68歲，平均50.5歲；所有病例術前均常規行胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為胃癌，并且通過體格檢查和影像學檢查排除遠處轉移者。腫瘤位于胃底部6例，胃體部5例，胃竇部24例。

1.2 手術方法

氣管插管全麻，仰臥位雙腿略分開。主刀醫生站于患者右側，二名助手分站患者左側及雙腿間。按照D2根治術的手術原則將腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術按手術操作順序、路徑及淋巴結清掃區域拆分為5個不同的模塊。臍下緣切口刺人氣腹針建立CO2氣腹，氣腹壓力13-15mmHg，置人5個Trocar進行腹腔的探查及腫瘤定位、淋巴結清掃，腹腔內操作完成后，通過上腹部正中5cm切口整塊移除網膜及切除胃大部組織并完成消化道重建。根據術中情況決定是否放置引流管。

1.3 結果

全組病例無圍手術期死亡，并且無1例病例中轉開腹，其中根治性遠端胃大部切除術24例，根治性近端胃大部切除術6例，根治性全胃切除術5例。手術平均用時（190.4±30.5）min，平均切口長度（5.9±0.8）cm，平均出血量（120.3±50.6）ml，1例出現切口感染并發癥，經保守治療愈合，所有病例殘端病理檢查均未見癌細胞，淋巴清掃（15.5±5.6）枚。TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲa期7例，Ⅲb期5例。術后平均肛門排氣時間及住院時間分別為（2.7±0.5）d、（6.1±0.9）d。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

腹腔鏡胃癌根治術作為一項新手術，患者顧慮手術的安全性、有效性及高額費用，焦慮、恐懼等心理問題較突出。正確評估患者的文化程度、經濟狀況、對疾病的認知程度、社會支持系統等，耐心講解手術的具體操作方法及其優越性，取得家屬的支持，介紹成功的病例等消除疑慮。醫務人員要樹立良好的形象，給患者安全感和信任感，同時能增強患者的信心，以最佳的身心狀態迎接手術。

2.1.2 輔助檢查

術前常規檢查血、尿、糞常規、凝血功能、電解質、肝腎功，驗血型并篩查艾滋及梅毒患者，行心電圖、胸部X線、B超檢查了解心、肺、肝、腎重要臟器的功能，行胃鏡、CT檢查了解腫瘤性質、大小、部位、與鄰近器官的關系等。年老患者要特別注意肺功能情況，因為腹腔鏡手術需在CO2氣腹下進行，氣腹時膈肌上移使肺擴張受限和吸氣阻力增加，CO2吸收入血可產生高碳酸血癥，對呼吸有一定影響。

2.1.3 治療基礎疾病

控制可影響手術的相關疾病，提高患者機體對手術的耐受性，防止術后并發癥發生。隨著生活水平的改善和醫療技術的提高，高齡和合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者增多，要積極治療基礎疾病，必要時請相關醫生會診協助處理。肺功能差者進行呼吸功能鍛煉，為預防肺部感染，術前要囑患者戒煙，指導其進行有效咳嗽、咳痰和深呼吸；有感染癥狀者應用敏感抗生素控制感染。

2.1.4 營養支持

術前積極改善患者的營養狀況，以增加手術耐受性及應激能力。早期胃癌能進食者給予高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化少渣食物。中晚期胃癌患者出現營養障礙，消瘦、貧血、乏力、低蛋白血癥等，爭取在短期內給予改善，靜脈給予葡萄糖、脂肪乳劑和氨基酸，同時保證足夠的電解質、復合維生素、微量元素制劑，適當補充新鮮全血、血漿、白蛋白，必要時留置中心靜脈導管行全胃腸外營養。

2.1.5 胃腸道準備

忌食易產氣食物，術前12h開始禁食，4-6h禁飲，術前晚用甘油灌腸劑灌腸一次。對幽門梗阻者留置胃管持續胃腸減壓排空胃內容物。懷疑結腸受累者，術前3d給予腸道抑菌劑，以抑制腸道細菌，術前一天口服瀉藥進行全結腸灌洗。

2.1.6 皮膚護理

清潔手術區皮膚，防止術后感染。由于腹腔鏡手術需在臍部或臍周穿刺，因此，對臍部的皮膚準備要求既要徹底清除臍內污垢，又要保證臍內皮膚完好無損[5]。術前由醫生在手術部位皮膚上用美蘭描點定位。

2.1.7 其它護理

腹腔鏡模塊化胃癌D2根治術優化了操作路徑，使手術變得更簡便，術中出血少，但術前仍需配血以供術中意外急需輸血用。術前檢測生命體征有無異常，對過度緊張引起的血壓、心率增高，應教會患者自我調節放松的方法，創造安靜、舒適的休息環境。術前常規留置胃管和尿管，取下活動義齒及配飾。為了患者安全，通過身份證及腕帶認真核對其身份，核查手術部位及術式，并與手術室護士作好交班。

2.2 術后護理

2.2.1 呼吸道的護理

術后為防止患者嘔吐物誤吸窒息和吸入性肺炎發生，給予去枕平臥頭偏向一側。4h后取舒適半臥位，使膈肌下移增加肺活量，并減輕切口的疼痛腹式呼吸增強。全麻術后肺功能未完全恢復，CO2氣腹可造成高碳酸血癥，因此術后應常規鼻導管持續低流量吸氧，監測血氧飽和度和血氣的變化。鼓勵患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，協助患者翻身、叩背、排痰，必要時給予超聲霧化吸人，防止肺不張和肺部感染的發生。

2.2.2 活動的護理

腹腔鏡手術微創優點明顯，切口小、術后疼痛輕、引流管拔出早，患者可更早床上活動及下床活動。血栓性疾病特別是深靜脈血栓是手術后嚴重并發癥之一，發現和處理不及時會進一步發展為肺栓塞，危及患者生命[6]。王瑜[7]等證實腹腔鏡胃癌手術可使患者術后血液呈高凝狀態。術后血液高凝狀態將進一步增加術后血栓形成的風險。腹部手術后早期功能鍛煉，對促使胃腸功能恢復，預防腹脹，促進血液循環，縮短手術恢復期，盡早恢復日常生活能力有著重要的作用[8]。

2.2.3 管路的護理

引流管是觀察腹腔是否出現并發癥的一個窗口，應引起高度重視[9]。術后一般有胃管、腹腔引流管和導尿管，因此保持各引流管的有效引流尤為重要，以下為管路護理的主要措施：（1）妥善固定、防止滑脫，留有足夠長度以免翻身或活動時將引流管拽出。術中醫生將鼻胃管前端通過了吻合口，鼻胃管脫出原則上不可重置，以免傷及吻合口；尿管因有氣囊固定，若強行拽出可損傷尿道特別是男性患者，表現為尿痛、血尿等，應給以持續膀胱沖洗防止血凝塊堵塞尿道，運用止血藥和消炎藥；腹腔引流管脫出有可能造成滲血、滲液積聚腹腔致繼發感染和膿腫形成，應仔細觀察患者有無腹膜刺激征，體溫是否升高，必要時經原引流孔在無菌操作下重置引流管。（2）保持引流通暢，防止引流管阻塞、扭曲、折疊等。若胃管被堵塞，可用少量無菌生理鹽水沖洗，用注射器抽吸時不宜用力過大，以免負壓太大使胃粘膜吸附于胃管孔上引起損傷；腹引管要經常擠捏以防堵塞。（3）觀察和記錄引流物的顏色、性狀和量。（4）更換引流裝置時嚴格無菌操作，防止引流液逆流引起感染。（5）嚴格掌握拔管的指針。胃管在術后3～5d胃腸蠕動恢復、肛門排氣后、無腹痛、腹脹表現即可拔出；腹腔引流管在術后3～4d引流液量減少，色變清即可拔出；尿管應盡早拔除，以恢復自行排尿，避免泌尿系感染。（6）拔管后密切觀察：胃管拔除后觀察有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐，若無上述癥狀即可進食；腹腔引流管拔除后觀察有無腹膜刺激征、體溫是否上升等腹腔感染癥狀；尿管拔除后觀察排尿是否順暢。

2.2.4 腹部情況的觀察

術后應注意切口有無滲血，定時查看了解腹痛情況及腹部體征。腹腔鏡胃癌根治術依靠超聲刀熱凝和止血夾止血，有可能增加術后出血的概率。應密切觀察和記錄腹腔引流液的質和量，注意有無腹腔內及吻合口出血及吻合口瘺的征象。若出現上述癥狀，應及時告知醫生。Trocar對穿刺口周圍組織和皮緣的挫傷較重，術后應細心觀察，一旦有切口積液和感染征象，應及時敞開引流[10]。

2.2.5 營養支持及飲食護理

大量研究表明，營養不良患者術后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口瘺、切口愈合不良等并發癥，營養支持有利于改善這些情況，直接或間接地降低術后并發癥的發生率和病死率，提高手術成功率[11-13]。禁食期間主要以胃腸外營養支持為主，維持水、電解平衡，補充足夠的營養素，必要時輸蛋白及紅細胞懸液，以改善患者的營養狀況促進切口的愈合；輸三升袋過程要監測血糖，速度均勻，以免發生高血糖或低血糖反應。腸內營養可改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌易位；還有促進腸蠕動功能的恢復，加速門靜脈系統的血液循環，促使胃腸道激素的分泌，營養物質中的營養因子直接進入肝臟等優點[14]。胃腸功能恢復后開始進食，飲食堅持少量多餐、富維生素、易消化、清淡溫和，忌生、冷、硬、油煎、辛辣刺激性及易脹氣食物，戒煙、酒。避免過甜、過咸、過濃的流質飲食，進餐后平臥10-20min，防早期傾倒綜合征的發生。

2.2.6 并發癥的觀察及護理

2.2.6.1 人工氣腹并發癥觀察及護理

由于術中用CO2氣體建立氣腹，CO2彌散吸收入血，有引起高碳酸血癥可能，表現為呼吸減慢，CO2分壓升高，血氧飽和度降低。另外術中Trocar位置放置不當如Trocar未完全進入腹腔或氣腹壓力過高，使CO2進入疏松組織引發皮下氣腫。人工氣腹并發癥通常是輕微并發癥，多自行緩解，無需特殊處理。雙肩部酸痛多因殘留于腹腔內的CO2刺激膈神經引起，在1d后消失，若癥狀較重，應向患者解釋清楚，消除顧慮。術后常規心電監護，觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度等指標，及時給予氧氣吸入，避免產生高碳酸血癥。

2.2.6.2 胃手術相關并發癥的觀察與護理

胃癌根治術后常見的并發癥有：出血、吻合口瘺、十二指腸殘端破裂或瘺、梗阻等。術后出血為腹腔鏡胃癌術后最嚴重的并發癥[15]，常發生于術后12-48h，常見原因為術中止血不可靠，如鈦夾鉗夾不完全，術后因血管搏動或患者活動使鈦夾脫落致使腹腔內出血，表現為鼻胃管和腹腔引流管短時間內引出大量鮮血，甚至嘔血、黑便、趨向休克。術后常規心電監護，嚴密觀察患者的生命體征，注意腹部敷料有無滲血及滲液，引流液的顏色、性質及量，并準確記錄，若有鮮血流出，要及時報告醫生，積極配合處理。

吻合口瘺及十二指腸殘端破裂多發生在術后4-7d，組織愈合不良如縫合不夠緊密，吻合口張力過大或低蛋白血癥、組織水腫等均可引起，表現為上腹部或右上腹突然劇烈腹痛、腹肌緊張，體溫升高，疼痛牽涉至右肩背部，伴惡心、嘔吐，有時腹腔引流液為黃綠色膽汁樣時。如手術后出現頑固性呃逆應警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染[15]。術后密切觀察患者的腹部體征，正確評估疼痛的部位及性質，保證足夠的營養供給。一旦確診瘺，立即禁食禁飲，持續胃腸減壓，全胃腸外營養，生長抑素抑制膽胰液、胃腸道消化液的分泌，加強抗感染治療，注意維持水電解質酸堿平衡，防治各種并發癥。

吻合口梗阻一般發生在術后7～10天后，表現為上腹飽脹、腹痛、嘔吐等。認真評估患者的臨床表現、嘔吐物的性質，結合輔助檢查，正確判斷梗阻部位以進一步治療。

3 討論

腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術的手術模式優化了操作孔的設計，將腹腔鏡下手術操作內容模塊化、程序化，降低了操作的難度，手術時間縮短，術中出血少，肺功能恢復快，降低了術后切口感染和肺部感染的概率。但它是一種較新的手術模式，要求護理人員加強專業知識的學習，熟悉腹腔鏡輔助模塊化胃癌D2根治術的手術方式。術前充分評估患者的身心狀況，做好心理護理及衛生知識宣教，取得患者和家屬的配合，并完善皮膚護理、輔助檢查，保證足夠的營養支持。術后應嚴密檢測患者的生命體征；保持胃腸減壓和腹腔引流管的有效引流，觀察引流液的顏色、量及性質；密切觀察切口敷料和腹部體征；準確及時的執行各項診療護理措施；積極的康復知識宣教等，嚴防術后并發癥發生。同時，注意腹腔鏡胃腸道手術的特殊性，采取針對性的護理措施，保證患者順利康復。

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