羊水栓塞的急救與護理

邱秀蓉

（成都市金堂縣第三人民醫院婦產科，四川成都 610406）

羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水內容物如胎脂、角化上皮細胞、胎糞、毳毛等進入母血循環，形成栓子堵塞肺血管，導致產婦休克、出血、彌漫性血管內凝血（DIC）等一系列嚴重癥狀的綜合征?；颊咂鸩〖?，病情兇險，病死率高。在臨床上預見性觀察產程，避免誘發因素,提高醫護人員的搶救技能，能大大降低羊水栓塞的發生率，提高產科質量，保證產婦生命安全。作者從1990年1月-2009年6月親身經歷搶救與護理羊水栓塞6例，現將搶救與護理體會報道如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 病歷6例，年齡最小的20歲，最大的38歲。初產婦1例，經產婦5例。剖宮產術2例，陰道分娩3例，鉗夾術人工流產1例。

1.2 方法

1.2.1 早診斷：預見性觀察產程及時發現病情。羊水栓塞是產科的嚴重并發癥，我們護理人員對來院就診的每位孕產婦，必須要高度警惕，對有以下發病誘因的孕婦更要預見性觀察病情：（1）胎膜早破或人工破膜后；（2）宮縮強烈或強直性子宮收縮，正在使用縮宮素（催產素）的孕婦；（3）胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產術、羊膜腔穿刺術及大月份鉗夾術人工流產；（4）死胎不下、過期妊娠、巨大兒難產；（5）高齡產婦、多胎經產婦、急產[1]。加強和孕婦的溝通與交流，增強其對醫護人員的信任，讓孕婦毫無保留地向我們訴說過去孕產史，現在分娩或手術中的自我感受及不適。護理人員要仔細觀察產程進展，并對患者的每一主述及臨床表現高度警惕。一旦患者突然出現：寒戰、煩躁不安、咳嗽、呼吸急促、手足搐痙攣等前驅癥狀[2]，再結合以上誘發因素要首先考慮羊水栓塞的可能，并積極組織搶救。

1.2.2 組隊急救：羊水栓塞來勢兇險，起病急，病死率高，單靠個人或一個科室的力量是不行的，因此要積極組織強有力的搶救隊。做到統一指揮，分工協作，有條不亂，措施得力，只有這樣才能提高搶救成功率。我院急救具體措施如下：（1）迅速建立2條靜脈通道：選擇上肢大靜脈血管為宜，因為上肢靜脈離心臟近，藥物可迅速進入機體發揮療效。一條擴容（輸平衡液、低右、新鮮血），另一條靜脈給藥[3]。（2）抗過敏：及早使用大劑量糖皮質激素，給地塞米松20-40mg靜脈注射或氫化可的松300-500mg加入液體中靜滴。（3）維持血氧飽和度：保持呼吸道通暢，高流量面罩加壓給氧，必要時行氣管插管。（4）解除肺動脈高壓：罌栗堿30-90mg加25%-5%葡萄糖20ml靜脈注射，每d用量最大不超過300mg。阿托品1-2mg，每15min-30min靜脈注入1次，至癥狀好轉終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。（5）維持循環:可選用平衡液、低分子右旋糖酐溶液、新鮮全血擴容，如血容量已補足而血壓仍不穩定者應使用血管活性藥物多巴胺20-40mg靜脈滴注，如血壓仍不能維持，可加適量間羥胺靜脈點滴，但多巴胺濃度應高于間羥胺[1]。（6）抽取血液標本作各項化驗檢查:如檢測凝血功能、血氣分析、查找羊水有形成分等。（7）預防DIC盡早使用肝素，10min內使用最好。肝素25mg加入200ml0.9%氯化鈉注射液中快速靜脈滴入。然后50mg加入5%葡萄糖液500ml緩慢滴注，以后每4-6h給藥一次或酌情加用肝素用量。胎兒娩出后應警惕產后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預防產后出血。如出血量較多，在輸血的同時給止血藥。如氨基已酸8-12g/d加入液體中點滴。（8）糾正酸中毒：首次靜脈點滴5%碳酸氫鈉200-300ml，最好能根據血氣檢查結果補堿。（9）防治心功能衰竭：注意控制輸液量，根據病情必要時使用西地蘭0.2-0.4mg加10%葡萄糖注射液20ml靜脈推注（時間不少于15min）。（10）防治腎功能衰竭:在血容量補足及血壓回升后，如每h尿量仍小于20ml，則可選用以下方法:①速尿40-100mg靜脈推注；②20%甘露醇250ml半h內靜脈滴注；③利尿酸鈉50-100mg靜脈滴注。（11） 產科處理:羊水栓塞發生在胎兒娩出者，應積極維護孕婦呼吸、循環功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。宮口開而未開全者行剖宮產終止妊娠,宮口開全者行產鉗或胎頭吸引助產。產后嚴密觀察子宮出血情況。對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行子宮次全切除術。（12）預防感染應靜脈給予對腎臟毒性小的抗生素。

1.2.3 護理措施:患者一旦發生羊水栓塞，我們護理人員首先應鎮靜靈活，動作迅速敏捷，切不可驚慌失措，應立即報告值班醫生，同時投入搶救隊伍。具體護理措施如下：（1）通知醫師，迅速建立并保持2條靜脈通道暢通。（2）即刻去枕平臥，保暖，避免搬動病人，清除口鼻分泌物，松解衣領，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。將壓舌板放于兩臼齒之間，防舌后墜。（3）嚴密觀察患者病情的動態變化，及時報告醫生，為搶救贏得時間。（4）及時、準確執行口頭醫囑，按醫囑給抗過敏、解痙、抗凝、血管活性等藥物，并觀察療效，及時報告醫師，準確作好相關記錄。（5）按醫囑抽取血液標本做好各項化驗。（6）勤聽胎心，注意產兆，如宮縮規律及時送待產室待產。不能短時間分娩者，做好術前準備。（7）密切觀察全身癥狀，警惕DIC、心衰、腎衰的發生。（8）做好心理護理：患者對突然發生的病情變化毫無心理準備，易產生緊張，恐懼心理。護士在搶救的同時應給予清醒患者鼓勵和安慰，使其增加信心，幫助病人減輕或轉移對自身狀況的過分關注，阻斷額外心理應激因素的影響，以減輕患者的恐懼感使之保持平常心態。同時向家屬宣教疾病知識，說明病情的嚴重性及轉歸，給予心理安慰。對產婦的病情變化、搶救過程及效果做出恰當的解釋，爭取家屬的理解與支持[2]。

2 結果

本組6例羊水栓塞患者，經全力搶救5例轉危為安，1例搶救無效死亡。

3 討論

羊水栓塞發病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經死亡。因此為及早診斷，必須熟悉發病誘因和前驅癥狀。多數病例在發病時常首先出現寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發紺、嘔吐等前驅癥狀。為提高搶救成功率，吸取以前的經驗教訓，我院對所有醫務工作者進行羊水栓塞相關知識及搶救技能的強化培訓。并在院內挑選各科技術精英成立羊水栓塞搶救隊伍，由專人負責，搶救隊人員分工協作，定期組織學習和考核。另外定期培訓產科所有工作人員，讓每位員工熟練撐握羊水栓塞的誘因、前驅癥狀、臨床表現、搶救器材的使用、搶救藥物的用法及用量、疾病觀察的要點、疾病發展的方向、有可能出現的并發癥及預防處理措施等。通過強化培訓、學習和考核，大大提高了羊水栓塞搶救成功率。1994年剖宮產術術中發生羊水栓塞，由于經驗不足，先誤以為是麻醉意外，失去了搶救時機。雖然最后組織了全縣專業人士進行搶救，也行了子宮次全切除術，最終因DIC及全身多臟器功能衰竭而死亡。這是沉痛的教訓，我院自組隊以來，每一例患者都得以成功救治，因此羊水栓塞雖然兇猛，病死率高，但只要醫護人員熟練撐握其搶救及護理措施，并預見性觀察，第一時間發現病情，積極組織搶救隊伍，采取有效的急救措施，就能大大降低病死率。

[1]曾秀文.羊水栓塞的臨床分析與護理干預[J].實用醫技雜志，2007，14（26）：3664-3665.

[2]王小彥.羊水栓塞6例搶救體會[J].中國社區醫師，2008，10（23）：181.

[3]呂曉芳.羊水栓塞的護理[J]. 中國社區醫師，2008，10（19）：186.