博茨瓦納手術室醫護人員對艾滋病職業暴露的防護

葉素芳

博茨瓦納手術室醫護人員對艾滋病職業暴露的防護

葉素芳

博茨瓦納是全球官方報告艾滋病的最高發地區,據2007年官方報道,目前艾滋病的發病率為37%,在高危人群中艾滋病的發病率為50%[1]。Nyangabgwe Hospital是博茨瓦納最大的兩家轉診醫院之一,由于該院急診手術多,而急診手術為了爭取救治時間,通常未將人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測作為術前必備的常規檢查,所以潛在的職業暴露風險就較常規手術更高;由于還存在著檢測時遇到“窗口期”的可能性。因此,進入手術室的所有病人都被視為潛在HIV陽性病人而對其進行全面防護,即視所有的病人具有傳染性,對所有病人的血液及特定體液都應視為可能具有HIV及其他血液傳染病的傳染源,要求醫護人員嚴格執行消毒隔離制度和操作規程,充分利用各種屏障防護用具和設備,減少各種危險行為,最大限度地保護醫護人員自身安全[2]?，F將博茨瓦納手術室醫護人員對艾滋病職業暴露的防護介紹如下。

1 術前防護

手術人員在參加手術前應嚴格進行自我體檢與評估,當雙手與前臂皮膚有破損灶時應盡量避免上臺,如必須上臺則應特別加強防護;遇有施手術者機體抵抗力下降期間,如患病或正在服用抗結核藥物、免疫抑制劑等情況,則原則上應當禁止上臺。

手術人員上臺前除了通常要求的穿手術衣帽之外,常規要求佩戴封閉式手術防護鏡,以加強眼部防護;有時戴雙層口罩;常規穿戴橡膠長圍裙;手套也是常規戴雙層,若遇到深部操作時還要戴上長筒手套與防水袖套;手術室里的鞋都是厚底的,約厚2.5 cm,既防止地面體液、血液的浸染,又防止掉落的銳器刺傷;還備有長筒膠靴,手術者按需使用。

手術室備有大量的一次性使用的清潔手套,麻醉醫生、巡回護士與病人有任何接觸或操作都要求是在戴好清潔手套的情況下進行。

麻醉醫生為病人插管也要求戴防護眼鏡。

醫療相關用品的處置：①血液、體液或其直接接觸物(如吸痰管)嚴格置入紅色醫療垃圾袋;②注射針頭等銳器嚴格置入專用硬質收集箱;③皮膚消毒所用棉球、紗布等歸入紅色醫療垃圾袋;④推車如果被病人傷口血液或其他分泌物、排泄物所污染,先消毒后清洗。

2 術中防護

2.1 手術醫生 除了應當規范地進行無菌操作之外還要求：①在不影響手術效果的前提下,盡可能縮短手術時間,減少術野暴露、血液與體液暴露的時間;②規范手術動作,以免誤傷自己與助手;③規范處置切除的標本、污染的器械與敷料等,減少污染擴散的機會。萬一遇到刺傷、血液或體液濺入眼睛等意外事件,應當在不影響病人安全的前提下(如盡快處理好活動性出血),立即脫去手套,盡可能將傷口的血液擠出,用大量生理鹽水沖洗乃至碘伏消毒;血液、體液濺入眼睛者立即用大量生理鹽水或注射用水清洗。立即抽取病人與受傷醫生的血樣進行HIV檢測。HIV檢測在該國并不是常規檢查,需征得病人同意,但如果是在工作中被病人的血液或體液污染,就可以直接抽取病人的血液檢測HIV進行快速檢測(HIV rapid test),這是法律所允許的。然后,到急診科開始預防性藥物治療程序：若病人為HIV陰性,受傷者HIV為陰性則不必服用抗艾滋病藥物;若病人為陽性,受傷者為陰性則必須服用抗艾滋病藥物奇多呋定(AZT)300 mg或拉米呋定(3TC)150 mg,每天2次,需要連續服藥28 d。服用藥物最佳時間應在受傷后4 h之內,最長不要超過24 h,并在傷后6周、3個月、6個月復查 HIV。該藥的副反應強烈但是堅持按時服藥很重要。如果手術醫生受傷后經檢查自身血液HIV已經是陽性,則不屬于職業暴露性傷害,而直接作為艾滋病病人進行治療。

器械護士、巡回護士、麻醉師等手術相關人員若遇到類似意外,處置同上。

2.2 器械護士

2.2.1 準備 開臺后立即將器械按照使用先后、銳器鈍器分開等原則分類分區擺放,既便于取用,又防止誤傷。

2.2.2 操作 銳利器械應置入彎盤傳遞,并加以語言提醒;嚴禁直接用手直接裝卸刀片;直接用持針器準確夾取縫針并扣鎖避免彈開;術中擦拭銳利器上的血跡時應當十分慎重;用過不再使用的刀片、鉆頭等銳器要及時撤除;電刀、電鉆、銑刀使用間歇應放在安全的位置與檔位,以免意外觸動開關導致誤傷。特別注意穿刺用針的處理,將其置入彎盤即可,術中不必急于分解,嚴禁用手彎曲或折斷針頭,針頭也無需重新戴帽,必須回套針帽時應單手操作或使用針持協助。

2.2.3 標本處置 使用相應型號的標本袋,處置后要及時洗手或更換手套;如遇到標本破裂致內容物外泄,應先用無菌單進行包裹并覆蓋污染區,必要時更換鋪巾;持夾標本的血管鉗等通常不宜重新投入手術使用。

2.2.4 術后撤臺 手術結束時要注意先撤銳器并放置在安全位置,然后再撤其他器械。

2.3 巡回護士 規范著裝、戴口罩帽子,所有的操作以及與病人接觸都需戴好清潔手套。從臺上接取標本時要用相應標本容器盛放,避免直接接觸。協助處置使用過的器械與用品,對于麻醉吸痰管等與體液直接接觸的用品要立即放進紅色垃圾袋,而注射針頭、麻醉導引針等銳器要置入專用容器。若吸引器容納瓶將滿要及時更換、清理。萬一臺上人員被扎傷或有血液、體液濺入眼睛,要立即進入以下流程：①立即協助進行清洗等處置;②馬上報告科室負責人員,并要對該事件其進行詳細登記,記錄內容包括日期和時刻、事件的簡要過程、污染物及污染方式、病人的信息等詳細情況,事后會有專人向相關防疫管部門報告,并會進行追蹤隨訪;③陪同前往急診科處置。

2.4 麻醉師 麻醉師在建立靜脈通路如深靜脈置管、穿刺進行局部阻滯麻醉時容易被針刺傷,進行氣管插管時容易發生氣道分泌物濺入眼睛的意外,所以特別要注意操作規范與自我保護。用過的污染物、針頭等銳器一定要規范處置。

2.5 其他 為了減少和避免護士穿針時不慎刺傷,手術室全部使用針線一體的縫針。盡量使用一次的性物品,包括吻合器、殘端閉合器等,均為一次性使用;所有的敷料也都使用一次性的紙袋獨立包裝。

3 術后處置

標本置專用區域,標本經10%甲醛浸泡后盡快送檢,每日常規對標本送檢盒、標本區進行清潔與消毒。盛放刀片、縫針等銳器的銳器收集箱由專人送去處理,先焚燒再毀形。術后器械先進行泡騰液浸泡3 h,然后再進行清洗與簡單打包,簡單打包后直接送消毒供應室進一步消毒處理與打包。麻醉喉鏡、需要回收的導管等也要先用泡騰液浸泡3 h后再清洗。手術布類全部放入專用的密閉桶,先用泡騰液浸泡3 h,注意要在桶蓋上明確注明浸泡開始至結束的時間、濃度、日期及執行者,然后送洗、打包與消毒。吸引器先向吸引瓶中的血液等應加入等量的泡騰液,放置后倒入專用的醫用污水口,然后再用泡騰液浸泡、清洗。吸引管均為一次性的,使用后裝入專用的紅色醫療垃圾袋,袋口應扎緊,以免殘液外滲,如袋子有破損,應加套完好的新袋。

手術間所有物體的表面都用泡騰液擦拭,藥車、麻醉機、手術床等能移動的都需移開動清理后再歸位,地面用泡騰液潑灑,浸泡2 h后,再進行清洗。

4 體會

以上防護措施是在WHO相關規范性文件的基礎上建起來的,并經過Nyangabgwe Hospital的長期實踐檢驗證明是比較成熟的制度體系。優越性：集中體現在對醫護人員的關愛與保護,高度體現了技術人才的價值。防護、意外暴露的預防性治療與疫情報告都十分嚴密有序,可操作性強。根據我國實際情況,不能完全照搬,原因如下：①醫療成本太高,對應于我國醫藥衛生服務的現有體制,顯然有成本過高、病人負擔過重的問題,表現在從清潔手套到手術縫線乃至包括吻合器在內的手術器材全都是高成本的、大量的一次性使用;②我國應當大力發展與依靠保險業來幫助實現對醫護人員的全面防護;③有時快速檢測法有一定的誤差,在受傷或被濺染后還應當進行免疫吸附電泳(ELISA antibody test)檢查,以提高檢測的準確度并指導治療;④其預防性治療的藥物來源緊張,藥物副反應十分強烈。

[1]Ian Keennedy.Post-exposure prophy laxis following occupational exposure to HIV[R].Botswana：Botswana Treatment Guide,2007：341.

[2]侯美榮.臨床護士發生醫療銳器傷的觀察[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(1)：82.

葉素芳(1971—),女,主管護師,大專,工作單位：350014,福建省腫瘤醫院。

2009-04-23;

2009-11-25)

(本文編輯 孫玉梅)