小兒下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

唐政華

目前由各種病原微生物所致的感染性疾病仍是影響人類健康和生命的重要疾病，而病原菌感染也是小兒呼吸系統感染的一個重要因素，加之部分抗生素使用不規范，使得感染的病原菌耐藥性不斷增強，尤其是產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLS）菌、產AmpC酶菌明顯高于成人[1]。為了了解小兒下呼吸道感染病原菌分布規律及其耐藥性變化，為臨床合理用藥提供依據。本文對近年來益陽市中心醫院收治的下呼吸道感染患兒的痰培養病原菌及藥敏情況進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年5月在益陽市中心醫院兒科治療的下呼吸道感染患兒2175例，其中男1082例，女1093例，年齡1d～14歲，平均2.28歲。采用一次性吸痰器，從鼻孔進入抽取鼻咽下部的痰，新生兒的痰標本由專人采集其咽拭子送檢?；颊叩奶禈吮具B續2d送樣，不合格的標本要求重新送檢。

1.2 分離鑒定細菌

菌種的分離培養按照《全國臨床檢驗操作規程》進行，所有菌株鑒定采用天地人微生物分析系統鑒定至種。

1.3 藥敏試驗

采用天地人微生物分析系統相配套的藥敏試驗卡測試。

1.4 質量控制

采用大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC 25923，銅綠假單胞菌ATCC27853對所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進行質量控制，結果均符合預期的結果和美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLs）頒布的藥敏質控標準。

1.5 統計學處理

細菌菌譜及耐藥性分析應用WHONET5.3軟件進行分析。

2 結 果

2.1 菌株種類及分布

2175份痰液中分離出病原菌698株（32.09%），其中革蘭陰性桿菌490株（70.20%），主要為肺炎克雷伯菌145株（20.77%），大腸埃希菌138株（19.77%）和銅綠假單胞菌68株（9.46%）；革蘭陽性球菌158株（22.64%），主要為金黃色葡萄球菌54株（7.74%）和表皮葡萄球菌51株（7.31%）；真菌50株（7.16%）。145株肺炎克雷伯菌中ESBLs陽性菌35株，占24.14%；138株大腸埃希菌中ESBLs陽性菌30株，占21.74%；54株金黃色葡萄球菌檢出MRSA 8株，占14.81%；81株凝固酶陰性葡萄球菌檢出MRCNS 13株，占16.05%，見表1。

表1 下呼吸道感染患兒的病原菌種類及構成比

2.2 幾種主要細菌的耐藥率

見表2、表3。

表2 革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

在小兒下呼吸道感染中，細菌感染占了很大的比例。從表1可以看出，2008年1月至2010年5月從下呼吸道感染患兒2175份痰標本中培養出的病原菌為698株，陽性率為32.09%。其中革蘭陰性桿菌占70.20%，主要以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，二者合計占40.54%，與國內其他報道[2]符合，革蘭陽性球菌占22.64%，以金黃色葡萄球菌（7.74%）和表皮葡萄球菌（7.31%）為主，而肺炎鏈球菌只占1.15%，低于其他報道[3]，真菌感染率占7.16%低于革蘭陽性球菌感染率，這與相關報道[4]有所區別。說明病原學分布具有區域性分布差異。

表3顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌除了對氨芐西林有較強的耐藥性（89%以上）外，對頭孢類抗菌藥物也產生了不同程度的耐藥。其原因可能是部分致病菌產生了ESBLS有關。ESBLs最早發現由克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細菌產生，由質粒介導，從TEM-1，TEM-2和SHV-1的1個或數個氨基酸突變而來[5]。此類酶可有效水解青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素，部分ESBLs可水解第四代頭孢菌素，但對碳青霉烯類藥物敏感，通常也對酶抑制劑敏感。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌是產生ESBLs的最常見菌[6]。本組結果顯示，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌產ESBLS分別為24.14%和21.74%，與國內相關報道相似。此外，這兩種細菌對頭孢唑啉、頭孢呋辛和頭孢曲松的耐藥率達50%以上，而對美洛培南、環丙沙星、慶大霉素、呋喃妥因、左氟沙星等耐藥性較低，顯示碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥對腸科桿菌有良好的抗菌活性。另一原因可能與其對骨骼的毒副作用、腎毒性、耳毒性而在兒科應用很少有關。本組資料中非發酵菌占相當比例。除美洛培南外，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對大多數抗菌藥物都有不同程度的耐藥，其耐藥機制較為復雜，是多方面的，耐藥機制包括產生β-內酰胺酶、胞質膜通透性改變、主動外排機制、產生誘導修飾、抗生素靶位改變、耐藥基因傳播，以及生物被膜形成等[7,8]。有調查[9]對耐藥率和用藥頻度做相關性分析，其中頭孢他定和左氧氟沙星用藥頻度與耐藥率的變化有顯著相關性（P＜0.01），且使用頭孢他定的用藥頻度與頭孢哌酮、左氧氟沙星、美洛培南有不同程度的相關性。本組下呼吸道分離的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對復方新諾明、氨曲南、頭孢唑啉和頭孢曲松的耐藥率達50%以上，而對慶大霉素、阿米卡星、呋喃妥因耐藥率低是因為這類藥在兒科極少用有關。另外，陰溝腸桿菌的分離率雖然不高（5.44%），但存在相當高的耐藥性，除碳青霉烯類，多數耐藥率達50%以上。這主要是由于陰溝腸桿菌為誘導型頭孢菌酶的細菌，部分菌株產生ESBLS給治療帶來困難。此外，流感嗜血桿菌在本組標本中未檢出，可能與此菌培養的陽性率不高，對培養基的要求高，抗菌藥的使用及地區差異等原因有關，有待進一步探討?？傊?，對于革蘭陰性菌感染美洛培南是較好的選擇。

葡萄球菌是引起臨床化膿性感染的常見致病菌，毒力強，?？梢鸷粑栏腥?、敗血癥和各種皮膚感染[10]。葡萄球菌對青霉素及紅霉素等已產生高度耐藥，對美洛培南敏感性較好，未發現耐萬古霉素菌株。耐甲氧西林葡萄球菌菌株除對青霉素和β-內酰胺類抗菌藥物耐藥外，由于其可通過改變藥物作用靶位、產生修飾酶、降低膜通透性等機制，對氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類及喹諾酮類等可產生不同程度的耐藥。因此，萬古霉素是目前治療MRS的惟一療效肯定的藥物。萬古霉素為糖肽類抗菌藥物，抗菌作用強，最初用苦味酸沉淀法生產的萬古霉素雜質多，毒副作用大，目前用高效液相層析技術分離提純，純度＞95%，極少發生不良反應，其安全性也被益陽市中心醫院臨床證實。肺炎鏈球菌的檢出率僅為1.15%，可能與該菌對培養基的要求高，而產生漏檢有關。深部真菌的感染率在本次調查中占7.16%，主要為白色念珠菌，調查病史，深部真菌感染均為長期大量使用三代頭孢菌素或美洛培南而出現。

細菌的多重耐藥性給臨床治療帶來了很大的困難，加強抗菌藥物的使用管理已迫在眉睫，兒科應和細菌室加強聯系，掌握細菌的耐藥機制及變遷，在治療上應根據藥敏正確合理的使用抗生素，減少耐藥菌株的產生。

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