雙葉易位皮瓣修復耳廓后方皮膚缺損

褚庭綱，李曉陽，高偉陽，黃金龍，李志杰，陳星隆，蔣良福

（1.溫州醫學院附屬第二醫院 整形外科、骨科，浙江 溫州 325027；2.江蘇省中醫院 整形外科，江蘇南京 210029）

耳廓為面部輪廓重要的組成部分，具有復雜而優美的外觀，但其位置顯露，致傷機會較多，由于耳廓后方軟組織松弛、易滑動的解剖特殊性，外傷后常伴有軟骨外露和皮膚缺損，若處理不當，易造成耳廓缺損或畸形，耳廓外傷伴后方軟組織缺損的創面覆蓋是整形外科醫生常常面對的問題。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從2006年1月至2009年8月，我科收治因外傷致耳廓后方軟組織缺損4例，其中男3例，女1例，年齡4～50歲。受傷原因均為車禍，受傷至就診時間0.5～9h，耳廓軟組織缺損不伴軟骨損傷2例，耳廓外傷伴軟骨損傷2例，清創后缺損面積占耳廓后方約1/5～1/3。耳廓外傷伴同側眼前外傷2例，所有患者均無中耳和內耳損傷。

1.2 手術方法 任何耳后軟組織損傷，均應術前剃除損傷側或全部頭皮毛發，便于設計耳后雙葉易位皮瓣和預防感染。耳道塞入消毒的干棉球，消毒后鋪巾。

在全麻下進行，仔細清創，修剪并去除創緣、創底污染物和失活壞死組織，如果耳前皮膚損傷，則用5-0號普羅寧縫線從耳前方縫合。清除較小游離的碎耳軟骨，面積較大的軟骨盡可能予以復位。破裂的耳軟骨用5-0號薇喬可吸收縫線按照解剖標志間斷全層縫合，如果耳軟骨破碎而致清創后缺損較多，則在保證外形正常的條件下，縫合時不必對合整齊。

測量耳廓后方軟組織的缺損面積，分別測量其最長徑和最寬徑，稍延長設計的耳后雙葉易位皮瓣，皮瓣因旋轉轉移，適當增加皮瓣長徑。供瓣區深筋膜下注射稀釋的腎上腺素生理鹽水，沿著皮瓣設計線切開皮膚， 深達耳后骨膜，保留耳廓軟骨膜。在深筋膜下銳性分離皮瓣， 雙葉易位皮瓣順行轉移，切斷結扎耳后動脈上端，保留耳后動脈上支或中支在皮瓣內（見圖1），若皮瓣逆行轉移則結扎耳后動脈下端（見圖2），直達蒂部， 創面徹底仔細止血，注意保護耳大神經和枕小神經，修薄皮瓣遠端皮下脂肪，觀察皮瓣血運，尤其是最遠端，依次旋轉轉移皮瓣至耳廓缺損區和耳廓后供瓣區， 調整消除旋轉后蒂部張力， 5-0號普羅寧縫線間斷縫合。除老年、皮膚松弛患者直接縫合外，耳后供瓣區取腹部皮片游離植皮，打包包扎（見圖3-5）。

圖1 順行雙葉易位瓣設計示意圖，皮瓣內包含耳后動脈的上支

圖2 逆行雙葉易位瓣設計示意圖，皮瓣內包含耳后動脈的中支

術后，創面和外耳輪凡士林紗布保護，耳廓前、后方填塞適當棉球，采用打包包扎法，保證耳廓上有一定的壓力，有利于靜脈回流，避免外耳輪和蒂部受壓。

圖3 術前，清創后耳廓軟骨外露，耳廓軟骨斷裂，創面面積約1.8 cm×2.2 cm

圖4 術中，設計雙葉易位瓣，兩個皮瓣面積均為2.0 cm×2.5 cm

圖5 術后即刻，雙葉瓣轉移后，創面已覆蓋，供瓣區植皮打包包扎

圖6 術后5個月，后視觀，顱耳角正常，皮瓣色澤正常，供瓣區隱蔽，皮瓣及供瓣區無攣縮

2 結果

本組4例術后雙葉易位皮瓣未見明顯血管危象，無皮瓣壞死。長期隨訪，修復耳廓后方外形良好，未見明顯臃腫，皮瓣瘢痕增生不明顯，無患者要求二次皮瓣整形，無一例發生耳軟骨膜炎。

顱耳角及耳后供瓣區植皮隱蔽，未見明顯瘢痕攣縮，植皮全部存活，見圖6。

3 討論

耳廓后方外傷后常需皮瓣覆蓋創面，耳后單一皮瓣[1-4]轉移因供瓣區外露，未能獲得良好的術后效果。我們利用耳廓后方創面附近正常的皮瓣修復創面，且顱耳角的隱蔽部位作為最終供瓣區，術后效果良好。

耳后雙葉易位皮瓣手術要點：①根據耳后創面，利用耳后動脈的各分支[5]，設計耳后動脈逆行或順行雙葉易位皮瓣；②設計切取皮瓣的面積應稍大于創面面積，且皮瓣長徑大于創面長徑；③術前，耳后用0.1%腎上腺素(1:1000)稀釋生理鹽水腫脹注射，易于手術操作；④皮瓣切取和分離層次在深筋膜層，避免耳廓軟骨膜損傷，蒂部厚而遠端漸薄，以適應耳廓邊緣的外形；⑤老年和耳后皮膚松弛患者，耳后供瓣區可以直接縫合；⑥術后，耳廓前、后方放置松軟棉球，適當壓力打包，有利于靜脈回流，且蒂部不受壓。

耳后雙葉易位皮瓣利用了耳廓后創面周圍類似的皮膚和顱耳角處松弛皮膚，兩個供瓣區均無毛發生長，供區可以直接縫合或游離植皮，且供瓣區隱蔽，達到了滿意的效果。

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