機械通氣患者中心靜脈壓與上腔靜脈橫徑相關性研究

林慧艷，李海玲，辛蘇寧，呂發勤，顧曉峰，繆文麗

血流動力學指標是指導重癥患者液體治療必要的監測指標，以往多賴于有創的肺動脈漂浮導管、中心靜脈置管進行監測，操作復雜，并發癥相對多。多普勒超聲技術的發展已經使其享有“無創性血管造影”之譽，該技術測定血流動力學內容豐富，對心臟大血管的結構與功能判斷具有更高的價值。本研究就旨在從超聲學角度來分析評價機械通氣患者的血液動力學情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 22例急性呼吸衰竭患者為2008-03～2008-11在筆者所在醫院住院患者。男14例，女8 例；年齡 18～81 歲，平均（46±23.4）歲。 其中經口氣管插管者15例，氣管切開者7例，均接呼吸機輔助呼吸 （瑞典Servos，10例； 德國Drager，8例； 美國PB760，4例），通氣模式均為控制模式，吸氧濃度為40%。排除心臟手術、心包疾病、左和（或）右心功能不全、氣胸、應用血管活性藥物以及人機對抗，但有2例患者在研究中出現心率頻快與血氧飽和度持續下降而剔除試驗。

1.2 儀器和方法 應用GEVivid5彩色電腦聲像儀、7V3C 變頻探頭、頻率 2.0～5.0 MHz，受試者均接胸前導聯的PHILIPS IntelliVue床邊心電監護儀及霍尼韋爾呼吸傳感器。探頭置于右側鎖骨上窩區，聲束指向前下方，探查深度10 cm左右（性別和體型稍有差異），在取得上腔靜脈清晰的二維長軸冠狀切面圖像后，開啟彩色多普勒，調整速度標尺到適當范圍，調節探頭方向獲得最佳彩色充盈切面。開啟脈沖多普勒，將取樣容積置于管腔中央，深度6~8 cm，取樣容積大小5～7 mm。調整脈沖多普勒速度標尺到適當范圍，記錄吸氣相上腔靜脈橫徑值（SVCD），為減少檢查過程中的人為誤差，本組多普勒超聲檢查由特檢科專人負責。所有患者均行右鎖骨下中心靜脈置管（美國Arrow公司生產，且床邊胸片證實管腔遠端位于上腔靜脈），其末端連接測壓換能器，應用床邊監護儀 （德國PHILIPS，IntelliVue MP50）的有創電壓力計測定中心靜脈壓（CVP），單位mmHg自行換算為單位cmH2O。

1.3 觀察記錄指標 記錄 PEEP分別為 0、5、10、15、20（cmH2O)時的 SVCD（mm）、CVP（cmH2O）、平均動脈壓（MAP、mmHg）、心率（HR、次/min）、血氧飽和度（SaO2）。為保證結果穩定、準確，測定與記錄是在每次PEEP值增加后10 min進行。PEEP在逐漸調高的過程中，受試患者血壓、心率與呼吸不穩定者，則中止研究。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.5統計軟件包，數據以均數±標準差表示，組間分析用Bivariate相關分析。

2 結 果

不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2值見表1。SVCD隨PEEP值的增加而遞減，二者呈顯著負相關 （r=-0.981，P<0.01)；CVP 隨 PEEP 值的增加而遞增，二者呈顯著正相關（r=0.997，P<0.01）；CVP 與 SVCD 值呈顯著負相關（r=-0.961，P<0.01）；PEEP與 SaO2值呈顯著正相關 （r=0.971，P<0.01）；PEEP與MAP、HR無相關性。見表1。

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

表1 20 例不同 PEEP 水平的 SVCD、CVP、MAP、HR、SaO2（±s）

PEEP（cmH2O）SVCD（mm）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（次/min） SaO2 0 14.41±2.41 8．67±4.12 92.75±21.19 102.83±26.21 0.97±0.045 12.61±2.01 10.80±4.13 89.83±20.98 100.42±27.25 0.98±0.03 10 10.78±1.58 12.95±4.12 88.25±19.76 99.67±28.46 0.99±0.03 15 9.50±1.51 15.42±4.23 87.17±20.94 100.67±29.41 0.99±0.01 20 9.00±1.55 18.51±5.03 90.08±22.24 102.33±30.14 1.00±0.01

3 討 論

近年來，已有國外學者嘗試用無創手段監測患者血流動力學情況，無創血流動力學檢測是應用對機體組織沒有機械損害的方法，經皮膚或黏膜等途徑間接取得有關資料，因此安全方便，可以重復測試，前后對照，數據相對可靠，患者容易接受。如Vieillard-Baron A等[1]在機械通氣的膿毒癥休克患者中用多普勒超聲心動圖檢查來監測其上腔靜脈塌陷性以來評價液體復蘇效果；Charron C等[2]在完全控制通氣的患者中，通過監測其上、下腔靜脈直徑與左室每搏輸出量，認為經食管壁行超聲心動圖來檢查上腔靜脈塌陷性，已證實可精確預測患者液體復蘇反應性，甚至認為是監測循環衰竭患者血流動力學情況的一個完全無創手段。但到目前，尚未見使用超聲心動圖檢查對機械通氣患者上腔靜脈橫徑進行監測的報道，關于機械通氣患者中心靜脈壓與上腔靜脈橫徑相關性研究也未有報道。

中心靜脈壓（CVP）指胸腔內無名靜脈、上腔靜脈和右心房的壓力[3]，其受呼吸影響，若不存在三尖瓣狹窄 （極少見情況），CVP近似等于右心室舒張（充盈）壓，主要反映右房及胸腔大靜脈壓力，用于監測循環血量的變化，是評價循環血容量狀態最常用的指標之一[4]，故監測CVP是搶救危重患者的一項重要的參數，CVP的單位可用mmHg或cmH2O（1 mmHg=1.36 cmH2O=0.133 kPa）表示，CVP 的正常值范圍為3～12 mmHg。但是目前對其檢測，主要依賴于介入性右心導管的方法，即經鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內靜脈等使用穿刺的方法置入測壓導管，因是盲目性的操作，創傷性損害難以完全避免，一旦操作失誤或管理不當，會造成各種嚴重的并發癥[5]。

呼氣末正壓（PEEP）作為一種通氣模式已廣泛應用于呼吸衰竭患者，特別控制通氣模式患者的治療。PEEP治療呼吸衰竭的主要機制是：使萎陷的小氣道、肺泡擴張，促使肺間質和肺泡水腫的消退，提高肺順應性，增加功能殘氣量，減少生理無效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣血流比例失調，降低肺內動靜脈樣分流，降低呼吸功和氧耗，從而提高動脈血氧分壓。PEEP水平過高，可使肺內壓升高，壓迫心臟血管和肺泡間隔，一般認為PEEP能增加平均胸腔內壓，使上下腔靜脈回流受阻，從而CVP值增加。

文獻報道年齡、性別、心率、呼吸、體位、身體質量指數等因素均可影響上腔靜脈頻譜[6，7]，在心動周期中，SVCD雖有變化，但無明顯統計學意義[8]。其中，呼吸是最重要的影響因素[9]，且有一定的規律性，其吸氣相內徑增寬，呼氣相內徑變窄，正常成人SVCD 吸氣相內徑約（16.00±2.11）mm，呼氣相內徑約（9.44±1.63）mm，故在本組彩色多普勒檢查所測SVCD值均為吸氣相上腔靜脈內徑值，即上腔靜脈內徑的最寬值。新近的研究發現上腔靜脈頻譜變化對多種疾病有診斷及鑒別診斷價值，如可以序貫觀察腫瘤所致上腔靜脈綜合征 （superior vena cava syndrome，SVCS）患者在疾病發展的不同階段上腔靜脈的血流動力學變化，該變化可以預示SVCS疾病過程的轉歸，便于評價該病的臨床療效[9]。因此筆者通過評價PEEP對機械通氣患者CVP與SVCD的影響，來分析三者的相關性。

本文中，受試的22例患者在研究前均排除心臟手術、心包疾病、左和（或）右心功能不全、氣胸、應用血管活性藥物以及人機對抗，此時PEEP將是影響CVP與SVCD測定結果的唯一因素。結果顯示，隨著PEEP的逐漸調高，所測SVCD值呈遞減趨勢，二者呈顯著負相關；CVP隨著PEEP的增加而遞增，二者呈顯著正相關；CVP與SVCD二者也呈顯著正相關?？梢砸罁@幾項顯著的相關關系，由患者的SVCD值可以間接地推算出相應的CVP值，達到在臨床上用多普勒超聲監測機械通氣患者SVCD值以來評價其CVP的目的，從而指導患者液體治療效果。

本文結果還顯示，MAP、HR、SaO2也受 PEEP的影響。其中，PEEP為0～20cmH2O范圍內變化時，MAP與HR雖有變化，但不顯著。SaO2隨PEEP的增加呈上升趨勢，且二者成正相關，這一點也與田卓民[10]所做研究相符合。

綜上所述，隨著多普勒超聲技術，特別是床邊便攜式超聲儀的日益普及，多數醫院均可開展此項業務，其無創性、反復性、低耗性與易操作性使其在指導機械通氣患者液體治療效果方面具有廣闊前景。

[1]Vieillard-Baron A，Chergui K，Rabiller A，et al.Superior vena caval collapsibility as a gauge of volume status in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med，2004，30(9):1734-1739.

[2]Charron C，Caille V，Jardin F，et al.Echocardiographic measurement of fluid responsiveness[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(3):249-254.

[3]Wilson RF.Cardiovascular physiology[M].In:Wilson，RF，eds.Critical Care Manual:Applied Physiology and Principles of Therapy.ed2.Philadelphia F.A DAVIS COMPANY，1992.17-19.

[4]余守章.臨床監測學[M].廣州：廣東科技出版社，1997.15.

[5]解 建，李志強.急危重病搶救技術.海南：南海出版公司，2004.

[6]Ueki J，Dambara T.Dynamic changes in superior vena cavalconfiguration based on posture.Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1991，29(8):971-977.

[7]Ayabakan C，Ozkutlu S.Normal patterns of flow in the superior caval，hepatic and pulmonary veins as measured using Doppler echocardiography during childhood.Cardiol Young，2003，13(2):143-151.

[8]呂發勤，段云友，曹鐵生，等.正常成人上腔靜脈多普勒血液頻譜分析[J].中華超聲影像學雜志，2001，10(8):470-472.

[9]Jellinek H，Krenn H，Oczenski W，et al.Influence of positive airway pressure on the pressure gradient for venous return in humans[J].J Appl Physiol，2000，88:926-932.

[10]田卓民.呼氣末正壓對機械通氣患者中心靜脈壓的影響[J].中國急救醫學，2003，23(4):227-228.