對中西醫診治耳鳴的淺識

倪道鳳

中華民族繁衍生息數千年，在和疾病的抗爭中積累了豐富的經驗，這些經驗被總結成中醫或其他民族醫學的形式傳承下來，其中包括了對耳鳴的認識和診治。近來，筆者就耳鳴的發病機制、特點、診斷和治療等方面復習了國內中西醫方面的文獻，受益非淺，很受鼓舞，因此整理出來，供從事西醫的同道參考，也請中醫同道給予指正，以便一起推動我國的耳鳴研究。

1 歷史的追溯

早在BC475年～BC221年的戰國時代，就有醫書中論述了耳鳴， 在《黃帝內經》中從耳與臟腑經絡的關系論述了耳鳴的病因病機。到公元610 年，在隋代的《諸病源候論·卷二十九》中就有“耳鳴候”，對耳鳴的病因進行了分類,提出耳鳴的機制是“風邪乘虛,隨脈入耳,與氣相擊”。金元時期的《素問玄機原病式·六氣為病》 (公元1188 年)進一步論述了耳鳴的原因。明代醫學已形成了獨特理論體系，樓英編撰的《醫學綱目·卷二十九》(公元1565年)將外感所致的耳鳴稱為“運氣耳鳴”,并認為病機多屬風火。1575刊行的《醫學入門·卷五》強調對耳鳴需分風熱、痰火、挾濕、腎虛、氣虛、血虛、陰虛等,采用不同方藥治療。

清代張璐編撰的《張氏醫通·卷八》(公元1695 年)征引古代文獻及歷代醫家醫論,結合個人經驗，將耳鳴分類為高年腎虛、飲酒過度、血虛有火、中氣虛弱、肝膽氣實、陽氣實熱、腎虛火動、陰血不足、腎陽虧虛等類型。

這些說明我們的祖先不僅很早就認識了耳鳴，并一直在實踐中不斷進行著深入研究和總結。

2 關于耳鳴機制的研究

中醫關于耳鳴機制的認識：明代張景岳《景岳全書》(公元1624 年) 提出：“耳鳴當辯虛實。凡暴鳴而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛，少壯熱盛者多實，中衰無火者多虛；飲酒味濃，素多痰火者多實，質清脈細，素多勞倦者多虛。且耳為腎竅，乃宗脈之所聚，若精氣調和，腎氣充足，則耳目聰明，若勞傷血氣，精脫腎憊，必至聾。故人于中年之后，每多耳鳴，如風雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然。經曰：人年四十而陰氣自半。半，即衰之謂也?！?中醫理論診病強調辨證，將實證耳鳴分為下列三類：風熱外襲，肝火上擾，痰火壅結。各型特點見表1。中醫虛證耳鳴主要是脾虛和腎虛所致，分為四類：脾氣虛弱、心血不足、腎精不足、腎元虧虛。各型特點見表2。

表1 中醫實證耳鳴分類及其臨床特點

表2 中醫虛證耳鳴分類及其特點

2009年梁輝等[1]報告了中醫耳鳴的五種分型：虛證的氣血不足型和腎精虧損型，實證有風邪外襲型、心肝火旺型、痰火壅結型，詳見表3。

表3 梁輝等報告的耳鳴五型的特點

中醫辨證還從內外兩方面論述耳鳴耳聾，從內而論，該病的發生大致包括虛、郁、瘀三個方面,主要與腎、肝、心、脾有關,常見分型有：腎精虧損、氣血虧虛、 肝膽郁熱、 肝火上炎、 痰火郁結、氣滯血瘀、心血不足、心血瘀阻、心氣不足、心火亢盛、心腎不交、心神失聰、血虛生風化燥、脾失健運、清陽不升等。從外而論，多從外感邪氣的角度考慮,主要與肺相關,常見分型有：風寒襲肺、風熱侵襲、瘟邪傷絡等。

西醫方面關于耳鳴機制的研究已有文獻綜述，石勇兵[2]較詳細的介紹了相關的非聽覺問題，國內其他學者的研究主要如下：

聽覺傳導通路傳入信號的改變引起聽覺中樞可塑性變化：蘇文玲等[3]觀察到耳鳴大鼠聽皮層中神經元功能可塑性基因生長相關蛋白-43(GAP- 43)和細胞骨架活性調節蛋白(ARC)陽性神經元的表達增加,推測它們可能在耳鳴的發生發展中起重要作用。

神經遞質活動在聽力受損之后發生改變：趙德安等[4]、劉俊秀等[5，6]分別觀察了耳鳴大鼠耳蝸核5一羥色胺受體1B和5一羥色胺受體2c、7一氨基丁酸、谷氨酸受體1和谷氨酸受體2表達情況，探討其在耳鳴產生中的作用。

耳鳴與聽皮層、邊緣系統等大腦區域的關系：王洪田等[7]用PET觀察到與耳鳴相關的右顳葉、右額葉及左顳葉和左側海馬等的變化。他們[8]還用透射電鏡觀察水楊酸鈉引起耳鳴大鼠聽皮層突觸形態的變化。趙久晗等[9]記錄耳鳴大鼠模型聽覺皮層神經元電活動，進一步探討水楊酸鈉誘導耳鳴大鼠的皮層電生理改變模式。

中醫證型與聽力學結果對應研究：陳小寧等[10]探討主觀性耳鳴虛實證兩類5種證型與聽力學檢測結果的關系，試圖尋求耳鳴辨證的客觀依據，提高中醫耳鳴辨證的準確性。他們選擇151例(184耳)主觀性耳鳴患者，詢問并填寫耳鳴觀察表，行純音測聽及耳鳴匹配、ABR等聽力學測試，對資料進行統計學分析，研究耳鳴虛實辨證及其具體證型與“是否拒絕噪音(應為噪聲)”、耳鳴頻率、耳鳴響度的關系，結果顯示“是否拒絕噪音”和耳鳴頻率與虛實辨證有關，而耳鳴響度與虛實辨證無關。結論為 “是否拒絕噪音”和耳鳴頻率可作為主觀性耳鳴虛實辨證的指標, 耳鳴響度對耳鳴虛實辨證的意義不大．但可作為區分痰火壅結型與心肝火旺型、氣血不足型、腎精虧損型之間的參考。雖然病例不多，結論有待驗證，但是很好的探索。

3 關于耳鳴特征的研究

3.1發病年齡 明代張景岳《景岳全書》(公元1624 年) 指出“人于中年之后，每多耳鳴，如風雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然。經曰：人年四十而陰氣自半。半，即衰之謂也?！边@和近年西方學者提出的老化有關的聽力損失從41歲[5]開始是一致的。俞晴等[11]報告186例耳鳴患者中，51～60歲最多見，其次為31～40歲以及21～30歲。王越等[12]報告耳鳴208例，51～60歲最多見, 41～50歲次之 。邵茵等[13]總結1 240例耳鳴患者，平均發病年齡53．2 4±0．9歲。

3.2耳鳴特征 中醫關于耳鳴特征的描述非常仔細，前面已經提到，此不累述。

王越等[12]報告不同職業者發病構成比無統計學差異(P> 0.05)。體力勞動者115例(55.1%) ,腦力勞動者91例(43.1%) ,無業者2例(0.2%)。大專及大專以上文化51例(24.1%) ,高中102例(49.1%) ,高中以下55例(26.1%)。左耳83 例(39.9%) ,右耳64 例(30.8%) ,雙耳60例(28.8%) ,中央耳鳴1例(0.5%) ,單耳發病構成比 70.7% 明顯高于雙耳,左耳與右耳無明顯差異。俞晴等[11]發現耳鳴側別與聽力損失更重耳顯著相關，耳鳴響度的自我評分與響度匹配值之間無關聯，大多數患者的耳鳴病程在一年之內。

劉志等[14]總結197例老年人耳鳴響度與耳鳴的嚴重程度無關；92．4%的患者伴有聽力下降，80．2%患者的耳鳴對其心理及日常生活已產生較明顯的影響。

耳鳴的成分及性質：王越等[12]報告208例中單調164例(78.8%),復調19例(9.1%),可變25例(12.1%)；持續149例(71.6%),間斷51例(24. 5%),波動8例(3.8%)。

耳鳴音調特征：王越等[12]分析這些病例的主觀感覺耳鳴音調中低調、中調為：轟鳴聲30例,嗡嗡聲100例,吹風樣聲5例,電流聲8例,流水聲1例,共144例(69.2%)；高調為：吱吱聲5 例,蟬鳴聲54例,笛聲3例, 蚊聲2例,共64 例(30.8%)。匹配音調：低頻(125 ～750 Hz)123例(59.1%)，中頻(1 000～3 000 Hz)47例(22.6%)，高頻(4 000～8 000 Hz)38例(18.3%)。女性音調匹配值為1.55±2. 20 kHz,男性為1.43±2.09 kHz。她們還研究了匹配頻率與聽力下降最高頻率的關系，一致者21例,占聽力異常耳的13.2% (21 /159) ; 不一致者138 例, 占86.8% (138 /159)。李楚凌等[15]報告186例中，主頻為純音占62. 90 %(117 耳) ,窄帶噪聲占17. 20 %(32 耳) ,言語噪聲占5. 38 %(10 耳) ,白噪聲與囀音均占3. 23 %(各6 耳) ,脈沖囀音占1. 07 %(2 耳) ,脈沖純音占0. 54 %(1耳) ,無明確主頻占6. 45 %(12 耳) 。邵茵等[13]報告耳鳴主調以8 000 Hz最多見，占22．9%。由于各研究者觀察指標設置不同，結果不盡一致。

耳鳴響度特征：王越等[12]分析了這些患者的主觀響度： 1級3例, 2級56例, 3級101例, 4級29例, 5級17例, 6級2例。女性主觀響度級為3.1 ±0.2,男性主觀響度級為3.1 ±0.2。男女主觀響度分級都集中在3級。匹配響度：聽閾上1～5 dB SL的135例(64.9%), 6～10 dB SL52例, 11～15 dB SL13例, 16 ～20 dB SL 4例, 21 ～30 dB SL 3例, 31 dB SL以上1例。匹配結果主要集中于1～5 dB SL,女性患者的匹配強度為6.2 ±4.2 dB SL,男性為7.1 ±6.1 dB SL,兩者差異無統計學意義。李楚凌等[15]報告耳鳴響度≤5 dB SL 占54. 30 %(101 耳) ,6～10 dB SL占14.5 %(27 耳),11～15 dB SL占10.2 %(19 耳),16～20 dB SL占5. 9 %(11 耳),21 dB SL以上占8.6%(16 耳),而未匹配到響度者占6.5 %(12 耳)。

耳鳴者全身狀況：王越等[12]統計，無全身性疾病者115例(55.3%)，有全身疾病者93例(44.7%)，包括頸椎病31例，高血壓44例，心臟病28 例，糖尿病15 例，腦血管病8例，高脂血癥8例，肺心病2例，支氣管哮喘3 例，胃潰瘍病2例，腎病3例，自身免疫病3例，惡性腫瘤1 例，肺結核1例。 這些資料說明耳鳴患者常伴有全身的疾病，要給予重視。

耳鳴患者的非聽覺問題：邵茵等[13]報告耳鳴患者中存在不良心理反應者占89．6%，表現為心情煩躁者83．8%，影響睡眠者63．7%，注意力難以集中者30．3%，其他還有焦慮、抑郁、注意力差、記憶力減退、情緒容易波動等等。的確，非聽覺問題在慢性耳鳴患者中普遍存在，直接影響了他們對耳鳴的感受。

4 關于診斷的研究

耳鳴可以單獨存在，也可能是許多全身疾病及局部疾病的一種癥狀,誘發及影響的因素也很多,并與患者的心理狀態有密切關系，因此，其診斷難度大。耳鳴的診斷應包括：①病因診斷;②病變部位診斷;③嚴重程度的診斷。

王洪田等[16]編寫了耳鳴的診斷和治療指南(建議案)，包括診斷原則、治療原則、療效分級等。劉蓬等[17]報告了耳鳴程度的評估方法。

張迪等[18]用磁共振內耳水成像對耳鳴進行觀察和研究，發現38例主觀性耳鳴患者的內耳沒有發生形態學上的變化。毛春麗等[19]利用血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD—fMRI)技術觀察了7例長期耳鳴患者純音刺激時大腦皮質區激活情況，與15例健康人對照，結果15例健康志愿者純音刺激時顳葉區均出現激活，顳上回激活率最高，刺激單耳時對側聽覺皮質激活體積和信號強度明顯大于同側，表現為對側半球傳導優勢；耳鳴組純音刺激時大腦皮質激活解剖部位、激活體積和信號強度無明顯規律，提示可能存在聽覺皮質的異常神經活動。還有一些學者報告了電生理研究，如耳聲發射，高刺激率ABR等的測試結果。

5 關于耳鳴的治療研究

5.1西醫關于耳鳴的治療 ①對因治療，治療引起耳鳴的全身性疾病，停用引起耳鳴的藥物。②藥物治療包括以擴血管、改善微循環、降低血黏度、營養神經藥物、局部麻醉藥、抗抑郁藥和抗焦慮藥、抗驚厥藥物等。③對一些需要外科治療的病例根據需要手術治療：如鼓室神經叢切斷術、中耳手術(包括鐙骨手術、鼓室成形術)、內淋巴囊減壓術、迷路切除術以及耳蝸神經切斷術、橋小腦角顯微血管減壓術、人工耳蝸植入、聽神經瘤切除術、丘腦內側核團顯微切除技術、下頜關節及咀嚼器官的手術等。④還有報告聲治療、生物反饋療法、習服療法、神經導航經顱磁刺激療法(TMS) 、掩蔽治療、松弛訓練、注意力的轉移、心理咨詢和調適以及幾種方法的聯合治療。

5.2中醫關于耳鳴的治療 中醫認為耳鳴耳聾的發病源于機體的失調,中醫治療即從調其平衡入手,根據其辨證分型確定治療方法。有從臟腑而治、氣血而治，以及臟腑、氣血合調。耳為腎竅,虛證耳鳴耳聾多從腎治,予以補腎填精,滋陰潛陽之法；實者多責之于肝膽,故對于實證耳鳴耳聾常有從肝治,予以清肝瀉熱,開郁通竅之法。有用活血化瘀、行氣通竅,或單用,或與他法合用。梁輝等[1]針對耳鳴的五種分型，提出治療意見，將其歸納于表4。

表4 梁輝等對耳鳴五型的主要治療建議

關于內服中藥治療，馬俊杰等[20]綜述了下列醫師用中醫藥治療耳鳴的效果：芮其根報道以耳聾左慈丸為基本方配合證加減治療腎虛性耳鳴耳聾總有效率為97.16%；熊霖等運用疏肝通竅法治療肝氣郁結、風痰上擾型耳鳴45 例，總有效率為97.18%；陳小寧用養血熄風湯加減治療老年性耳鳴耳聾60例，總有效率為91.17%；胡乃宏用活血化瘀法治療耳鳴30例(48耳) ,總有效率為79.12%；張運鋒運用龍膽瀉肝湯為基本方配合辨證加減治療耳鳴43例,有效率為95.13%；彭順林等應用葛芪通竅湯治療耳鳴46耳,78.13%有效；張燕采用通竅聰明湯為主綜合治療, 配合復方丹參注射液治療耳鳴46例(54耳) ,總有效率為87.10%。

中藥外用：主要選用有通竅作用的藥物行穴位敷貼及穴位注射。

其他：針灸(體針、電針、耳針)、穴位電磁場療法、配合磁珠耳壓的方法等，還有按摩導引法，或上述方法的聯合。

5.3耳鳴的心理治療 耳鳴的心理治療非常重要，有學者指出耳鳴是主觀感覺,嚴重程度并非完全取決于耳鳴本身，許多患者因為對本病的認識有限、對耳鳴過分專注，以至于產生不良心理反應，所以患者對待耳鳴的心理狀態是影響其嚴重程度的關鍵，因此，耳鳴的心理治療是耳鳴治療的重要組成部分。醫生要給患者以信心，注意醫生的言行對患者的影響。

5.4中西醫結合治療耳鳴 陳婕等[21]將396例耳鳴患者分成5個組，A組58例，單純西藥治療；B組187例，單純中藥治療；C組56例，中西藥結合治療；D組45例，中西藥結合加聲治療；E組50例，中藥加聲治療。西藥治療包括營養神經、擴張血管、溶栓等藥物口服或靜脈滴注，對于睡眠狀況較差者給予鎮靜安神的藥物口服治療。針對不同的證型給予不同的方藥辨證施治：風熱侵襲型以銀翹散加減，肝火上擾型以龍膽瀉肝湯加減，氣滯血瘀型以通竅活血湯加減，氣血虧虛型以歸脾湯加減，腎精虧虛型以獨活寄生湯加減，瘀火郁結型以鱉甲煎丸加減。視患者情緒及睡眠狀況給予甘麥大棗湯甘潤平補，養心調肝。結果顯示在治療第1周后以A組和D組的有效率最高，分別為51.72%和62.22%。治療后3周，B組和C組有效率達53.78%和69.64%，療效明顯提高，A組和D組的療效提高不明顯。治療5周后，D組和E組的治療有效率明顯高于其他組，分別為86.67%和80%，A組有效率甚至還下降。他們的結論是中西藥結合足劑量、足療程、規范化治療，可以獲得良好的療效；聯合聲治療可以進一步提高耳鳴的療效。

6 關于耳鳴診治的思考

盡管對耳鳴的研究日益受到重視，近年陸續舉辦了許多學術活動，包括各種研討會和學習班，但必須承認我們對耳鳴的認識是不足的，如還沒有詳細的流行病學資料，就復習的文獻看多數文獻病例數不多，對耳鳴的機制認識有限，治療方法不少，有確切療效的不多。因此，在耳鳴診治的臨床思維方面必須開闊思路，在耳鳴機制研究中要了解聽覺信息處理的從下到上、從上到下的原則，高級的語言、認知、注意和執行功能等更高級的功能將影響聽和處理聽覺輸入的能力。其它感覺形式也影響聽覺感受，在大腦非聽覺部位發現了聽覺-反應區域,多感覺整合：聽覺-視覺、聽覺-軀體感覺等。在制定治療方案時需注意治標與治本的關系、全身和局部的關系，針對每個患者，區別對待,個體化治療。特別要注意心理治療，給患者以信心，切忌對患者說“沒有辦法”、“治不好”這一類的話，不要用停止的觀點、無所作為的觀點影響患者。耳鳴的心理治療非常重要，心要寧靜，不要因為耳鳴煩躁，影響情緒、生活和工作，諸事寧靜方能致遠。

中醫是我們特有的財富，我們要重視中醫，理解中醫,希望中西醫師切實聯合,中西醫方法有機結合，能在耳鳴治療中有所突破。

(致謝：感謝中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志提供了萬方醫學網免費上網，因此能查閱更多的文獻。)

7 參考文獻

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