基層醫院處方管理簡析

陳靈駿(海南省?？谑腥嗣襻t院藥學部，?？?571000)

我院作為一所基層醫院，醫務人員對處方管理認知度相對較低。2007年5月1日起國家衛生部制定的新《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)正式施行，明確了醫師、藥師在各自的診療活動過程中的職責，規范了醫師開具處方的行為和藥師調劑處方的行為。為促進藥物安全、有效、經濟、適當使用，更好地推進藥學服務，我院加強了處方管理力度，實施了一系列新的處方管理制度，本文針對處方管理過程中面臨的問題略作簡析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

每月隨機抽取我院2008年6月1日—2009年5月31日門診處方500張，共6 000張。

1.2 方法

根據《辦法》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》(第 l5版)、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等審查處方用藥合理性和書寫是否規范，對處方管理的方法進行分析討論。

2 結果

2.1 不合格處方

為進一步貫徹落實《辦法》的精神，我院藥劑科會同醫務科及相關部門，根據《辦法》及本單位制定的《處方管理制度》、《處方書寫規則》、《處方格式》及其他相關規定，加強對處方的管理，在抽取的6 000張中，不合格處方共191張，占3.18%，見表1。

2.2 不合格處方分析

2.1.1 自然項目缺失:科別不明;年齡書寫不明確;無年齡單位;未注明診斷等，如“8”，分不清是8歲還是8周;成人只寫“成”，而不標具體年齡。這些缺失項目給藥師審方帶來很多不便。若70歲以上的老年人按成人劑量使用克拉霉素(分散)片時，易造成不良反應的發生。對于腎損害患者(Cr＜30 mL·min-1)，劑量應減半且用藥不得超過 14 d［2］。

表1 不合格處方分類及所占比例Tab 1 Classification and proportion of unqualified prescriptions

2.1.2 藥品名稱不規范:書寫藥品的商品名，如“左氧氟沙星片”寫成“利復星片”;有醫生隨意縮寫藥名，如“米索前列醇片”縮寫為“米索片”。

2.1.3 劑量、劑型、規格不全或不對:如“紅霉素 0.25×1盒”、“桃花散1盒”、“金霉素眼膏”寫成“金霉素眼水”等。

2.1.4 用法、用量缺失或不合理:如眼藥水用法寫適量滴眼，而不是寫幾滴點雙眼或某一側患眼。用法、用量不合理主要表現在抗生素應用方面，如部分醫師多采用1日1次大劑量給藥的方式，但包括青霉素類、頭孢菌素類在內的大多數 β-內酰胺類抗生素及克林霉素等時間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，此類抗生素無抗菌后效應(PAE)，其用藥原則是將時間間隔縮短，一般3～4個血漿半衰期給藥1次，日劑量分3～4次給藥［3］，而不必1次大劑量給藥。而氟喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素屬濃度依賴性抗生素，存在PAE，日劑量給藥1～2次即可，既可增強抗菌效果，又可避免不良反應。有醫生對補鈣治療采用1日3次的用法，人體的血鈣水平在午夜至清晨最低，因此臨睡前服用鈣劑，可使鈣劑得到充分的吸收和利用［4］。

2.1.5 重復用藥:如“達美康 +美吡達 +二甲雙胍”，格列齊特(達美康)與格列吡嗪(美吡達)均屬于磺酰脲類抗糖尿病藥［5］，通過刺激胰島 β細胞增加胰島素的分泌，從而產生降糖作用。2藥合用，易引起低血糖。

2.1.6 溶劑不合理:如“阿莫西林/克拉維酸鉀用10%的葡萄糖注射液溶解”，而青霉素類抗生素不宜與葡萄糖注射液配伍，因該類抗生素在pH＜4時分解較快，故宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑，如此穩定性較好，但對于心功能不全者，為避免誘發心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶劑，在2 h內滴完;氟羅沙星加葡萄糖注射液配伍發生混濁現象，宜選用0.9%氯化鈉注射液為溶劑。

2.1.7 聯合用藥不合理:(1)藥理拮抗，如頭孢哌酮/舒巴坦合用克林霉素，前者是繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，2藥合用可降低前者的效價，應避免合用［3］，若必需合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑。(2)毒性相加，如“慶大霉素 +克林霉素”，兩者均有神經肌肉接頭阻斷作用［4］，聯合應用時對神經肌肉傳導抑制加強，可導致嚴重后果。此外，克林霉素常用于術后預防感染，而術后患者因麻醉劑抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此時慎用氨基糖苷類抗生素;“丁胺卡那 +頭孢唑林”，2類藥物均為主要從腎排泄的具腎毒性的藥物，故不能聯用。(3)配伍禁忌，如氨茶堿與阿奇霉素合用，阿奇霉素可使血液中的氨茶堿濃度升高，出現氨茶堿過量而發生危險［6］。生脈 +丹參等中藥同瓶靜脈滴注常見，中藥因成分復雜、提取工藝參差不齊，與他藥配伍易發生不良反應，2種中藥配伍更不提倡。復方丹參與能量合劑、低分子右旋糖酐聯用可提高對急性心肌梗死的療效，但近年有復方丹參與低分子右旋糖酐混合靜脈滴注發生嚴重不良反應的報道［7］，包括過敏性休克致死、心跳停止等，故二者不可同瓶靜脈滴注。

3 討論

醫師在處方管理過程中占有非常重要的地位，《辦法》中涉及醫師權利、責任、處方內容和處方書寫的規定達十余條，而有些醫師對《辦法》認識不夠，加上業務繁忙及個人習慣和素質的影響，總有部分處方很難通過處方審核和“四查十對”。藥物品種繁多，新藥層出不窮，基層醫院信息來源較少，醫務人員接受培訓和繼續教育的機會也少，醫師和藥師很難迅速更新藥物信息。我院發現的不合格處方主要是“自然項目缺失;劑型、劑量、規格不全;超范圍開藥、重復用藥等，這些只是不合格處方的一些基本表現。并不能表明“溶劑不合理、配伍禁忌、藥理拮抗、毒性相加”等深層次的不合格處方較少，相反說明基層醫院藥師的專業素質還有待提高?！掇k法》規定:醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療常規、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、禁忌證、不良反應和注意事項等開具處方。但在臨床實踐中，經常會有藥品說明書以外的用法出現，目前醫師和藥師對此很難抉擇［8］，如甲硝唑片婦科外用，硫酸沙丁胺醇用于保胎等。一旦出現醫療糾紛，現以《中華人民共和國藥典》或藥品說明書為準評判標準，醫師將處于很被動的地位。

4 不合格處方管理對策

4.1 加強對醫師的宣傳教育

進一步貫徹落實《辦法》精神，合同醫務科及相關部門，組織醫師對《辦法》及本單位的《處方管理制度》、《處方書寫規則》、《處方書寫格式》及其他相關規定的學習，定期開展處方質量檢查，并將其作為醫師工作質量考核的內容之一。藥劑人員在調劑過程中要做好處方質量問題的紀錄工作，藥劑科應定期匯集分析問題處方，提出改進意見，并及時將情況反應至相關部門，使之成為日常性、長期性的工作。

4.2 藥學人員必須重新認識醫院藥學

藥學人員應針對自己醫藥學知識的不足，開展多種形式的業務學習，鞏固所學的藥學專業知識，開展臨床藥物治療學等相關醫學專業學習，熟悉常見病的藥物治療，提高藥師對處方的審核、評估、用藥交待、用藥指導能力，以盡快適應新的醫院藥學需要。同時，藥劑科要組織藥學人員收集相關藥學情報，編寫院內藥品名稱規格、皮試藥、藥品適應癥、藥品用量用法、常用藥物相互作用、常用藥物配伍禁忌、常用藥物用藥交待一覽及妊娠期、哺乳期、兒童、老年人用藥須知等與調劑相關的專題資料，規范藥學服務行為。收集資料時要注意資料的準確性、法律性，應以《新編藥物學》、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》和藥品說明書等具有權威性和法律效力的工具書為依據，對院內特殊的藥品治療法要進行論證，以便出現糾紛或爭議時有據可尋。

4.3 加強醫藥交流，實現優勢互補

一方面藥師的醫學知識不足可以得到彌補，另一方面醫師也可以從繁雜的藥物治療上解放出來，從而有更多的時間和精力從事于診斷和非藥物治療。

4.4 完善計算機系統

在醫院局域網上安裝“醫院藥品電子說明書數據庫軟件”，醫生可以在科室電腦上查詢到每個藥品的通用名、商品名、規格、劑量、包裝、類別、廠家、價格、用法用量、不良反應、注意事項、藥物相互作用等信息、為醫生提供咨詢、切實提高處方合格率。

另外，加大力度進行醫德醫風教育，提高綜合素質，這樣才能拒絕“人情處方”、“大處方”、“藥品中的經濟利益”，而切實減輕老百姓的經濟負擔［9］。

［1］ 衛生部.處方管理辦法［S］.衛醫發［2007］53號.

［2］ 楊 波，翟所迪.從安全性角度對藥品說明書異同的調查分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2008，8(1):76.

［3］ 戴自英，劉裕昆，汪 復.實用抗菌藥物學［M］.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，1998:59-223.

［4］ 趙炳康.時辰藥理學在合理用藥中的應用［J］.中國執業藥師，2008，1(49):25.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛生出版社，2007.

［6］ 譚小霞，譚光明.淺析阿奇霉素對呼吸系統疾病氨茶堿濃度的影響［J］.中原醫刊，2004，31(14):47.

［7］ 賈公孚，謝惠民.藥物聯用禁忌手冊［M］.第 2版.北京:中國協和醫科大學出版社，2001:583.

［8］ 章文紅.基層醫療機構在執行《處方管理辦法》過程中存在的問題調查與思考會［J］.中國藥房，2008，19(16):1265.

［9］ 陸干明，陸文莉.2006—2007年我院門診處方用藥合理性分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2008，8(11):870.