結直腸癌55例術后并發癥臨床分析

應旻之 (浙江蘭溪市人民醫院 321100)

結直腸癌是我國最常見的一種腫瘤性疾病，也是危害人類健康的主要惡性腫瘤。當前，手術切除被認為是治療該病的核心手段，包括開腹手術和腹腔鏡手術兩種方式。一般來講，結腸癌在切除后5年生存率為60%～80%，直腸癌的生存率為50%～80%[1]，但術后并發癥會直接影響手術效果?；仡櫺苑治?006年1月至2010年1月在我院行結直腸癌手術有術后并發癥的55例，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組55例，男34例，女21例；年齡35～79歲，中位年齡63歲。手術方式：經腹直腸癌切除術18例（32.7%），腹會陰聯合直腸癌根治術12例（21.8%），乙狀結腸切除術9例（16.4%），右半結腸切除術8例（14.5%），左半結腸切除術、橫結腸癌根治術各3例（各5.5%），經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術2例（3.6%）。

1.2 并發癥及處理結果 吻合口漏12例（21.8%），其中8例予近端腸管造瘺術，4例予保守治療，均治愈；腸梗阻11例（20.0%），經保守治療均痊愈；排尿功能障礙11例（20.0%），經鍛煉膀胱功能及中醫針灸治療，排尿正常；性功能障礙9例（16.4%），無特效治療；會陰部切口感染3例（5.5%），經暴露傷口、充分引流、1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴后切口愈合；骶前靜脈大出血2例（3.6%），其中1例用熱鹽水紗布壓迫30分鐘，而后噴涂生物蛋白膠止血成功，1例用鋼釘止血成功；吻合口出血2例（3.6%），其中1例予止血藥保守治療后停止出血，1例在內鏡下止血成功；輸尿管損傷2例（3.6%），給予一期修復治愈；切口裂開2例（3.6%），經手術縫合后痊愈；腹腔內出血1例（1.8%），給予止血藥、輸血保守治療后出血停止。其中1例有3種并發癥，3例有2種并發癥。

2 討論

2.1 吻合口漏 吻合口漏是結直腸癌術后的嚴重并發癥，其發生原因為吻合口血運差、吻合口有張力、手術技巧欠佳、感染，以及全身因素如高齡、貧血、低蛋白血癥、合并糖尿病等[2]。預防措施：①嚴格的術前腸道準備，口服腸道抗生素，保證腸道清潔度，恢復腸道的肌張力和正常直徑，促使腸壁水腫消退；②術中預防性應用抗菌藥及遵循無菌操作原則，可將腹腔感染的可能性降至最低；③根據腸管的直徑，選擇合適的吻合器；④保證吻合的腸管斷端血運良好，適度分離吻合處腸管壁外組織，避免損傷漿肌層，斷端腸管應防止血腫形成；⑤確保吻合口沒有張力；⑥合理放置引流管，如在骶前常規放置乳膠管引流，可有效引流盆腔積存的液體；⑦吻合口漏一經診斷，應積極給予有效引流、腸外營養支持和抗感染治療。

2.2 腸梗阻 其發生原因包括腸粘連、內疝、吻合口狹窄、腹腔內感染、吻合口瘺、電解質紊亂等。首先應明確梗阻的性質，如機械性還是麻痹性；梗阻的部位，如高位還是低位；梗阻的程度，如完全性還是不完全性。腸梗阻一旦明確，應采取有效措施，如進行胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、積極糾正貧血及低蛋白血癥，大多可通過保守治療治愈[3]。如保守治療數日病情不緩解，應考慮手術治療。

2.3 排尿、性功能障礙 直腸癌手術由于不同程度的損傷了盆腔神經叢，術后排尿和性功能障礙是常見的并發癥。目前，無特效治療方法，術后鍛煉膀胱功能。術中避免損傷自主神經是防止此并發癥的關鍵。

2.4 切口感染及裂開 多在術后第5～10天內發生，分析原因可能是結直腸癌術后營養差、低蛋白血癥、細菌感染等[4]。

2.5 骶前靜脈大出血 它大多是由于手術過程中局部解剖不清撕脫了骶前靜脈所致[5]。因此，分離直腸后壁時應始終在骶前筋膜前沿直腸系膜進行，分離均應在直視下操作，逐步深入，確保骶前筋膜完整。直腸癌侵犯全層且位置在骶前區，甚至侵犯骶骨是造成不能進入正確解剖間隙發生骶前出血的另一主要原因。避免發生此并發癥的關鍵，在于術中正確進入解剖層次和輕柔的手術操作。大出血發生后應保持冷靜，切忌慌張，盲目鉗夾與強行縫扎只會進一步加重撕裂靜脈，應盡快明確出血部位，立即用手指或紗布壓迫出血點。根據出血部位與類型，決定適當的處理方法，如紗布壓迫、縫扎、特制鋼釘、骨蠟、結扎髂內動脈、電燒和醫用膠等，同時快速輸血抗休克治療[6]。

2.6 吻合口出血 一般認為，出血原因是吻合器遠近段腸管對合過松，吻合后腸壁釘合不完全導致小血管出血，或因吻合口腸壁上有較粗的血管等。因此，在進行腸管吻合時，腸管不能有明顯的血管存在，若直腸壁較厚估計釘合不可靠，則需另加絲線縫合。如果出血量較少，可先予止血，嚴密觀察出血情況，若出血量較大，主張及時手術，也可試用內鏡下止血。

2.7 其他并發癥 輸尿管損傷多發生于直腸癌切除術，術中處理是最佳時機，可予一期修復，效果較好，術后如出現腹水、腰痛、靜脈注射亞甲藍觀察腹腔引流液顏色變化也可確定，還可通過靜脈腎盂造影幫助診斷。熟悉局部解剖和細致操作是避免此并發癥的關鍵。腹腔內出血多發生于術后結扎線脫落、前列腺或創面等損傷部位滲血，通過保守治療大多可止血，必要時行二次手術止血。

[1]李軍，丁克峰，張蘇展.結直腸癌患者經腹腔鏡手術后短期療效和安全性的薈萃分析[J]. 中華醫學雜志，2006，86（35）:2485-2490.

[2]蔡三軍.結直腸肛管癌[M].北京：北京大學醫學出版社，2005:267-268.

[3]Fraser SA，Shrier I，Miller G，et al.Immeddiate postlaparotomy small bowel obstruction：a 16 year retrospective analysis[J].Am Surg，2002，68（9）:780-782.

[4]張宏，喬雷，叢進春，等.632例結直腸癌術后并發癥分析[J].中國現代醫學雜志，2007，17（3）：335-337.

[5]Dai XC，Cheng J，Zhao LZ.The analysis of complications after operation of rectal cancer in 1435 cases[J].Tianjin Med J，2005，33（2）:120-121.

[6]Yan JS，Zhang W，Chen Y.Prevention and treatment of presacral venous hemorrhage in the surgery of rectum cancer[J].Journal of Abdominal Surgery，2003，16（5）:274-276.