中風病急性期“毒損腦絡”臨床表征的理論初探*

屈 靜 鄒憶懷

1首都醫科大學附屬北京同仁醫院（北京100730）2北京中醫藥大學東直門醫院（北京100700）

隨著社會發展，人口的老齡化，中風病的發病率日益增高，其病情危重兇險、傳變迅速、致殘率高，嚴重威脅人民群眾的生命健康和生存質量。對于中風病的治療，中西醫均難以取得突破性進展。王永炎院士近年提出可以將“毒邪”和“絡脈”作為中風病深入研究的切入點[1]。關于中風病“毒損腦絡”學說的研究廣泛展開，然而對其臨床特征的研究很少。本文擬從理論方面進行探討。

1 “毒損腦絡”有跡可循

“毒損腦絡”病機假說的內涵是指，中風發病是由于毒邪損傷腦絡，絡脈破損，或絡脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，導致腦神失養，神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內風叢起，風火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦，或風火夾內生瘀血、痰濁上犯于腦，交結阻于腦絡等，終致營衛失和而壅滯，則毒邪內生[1]。中醫病因學說尊宋代陳無擇提出的“三因”學說，六淫邪氣外感為外因，五志所傷為內因，飲食勞倦、跌仆損傷為不內外因。此三因有直接損傷機體為害，有通過阻滯臟腑經絡氣血流通，成痰化瘀，生風動血等間接為害。病邪侵害機體，總會引起正邪交爭，邪氣蘊結不解，日久化為內毒。內毒是在原有基礎上新產生的病理因素，損耗正氣。毒邪致病除具原有病邪的基礎，亦有其自身特點。而中醫疾病的產生，“正氣存內，邪不可干”，正氣充盛，則邪氣不擾，有機體正虛之處，易受邪氣侵擾。人體絡脈是貫通氣血、營衛氣化，津血互灌的之所，由于在結構上分支細、分布廣，功能上連通氣血的特點，具有易虛易滯的病機特性，易受邪氣所傷。毒邪可致臟腑、組織、氣血等諸多損害，其突出特點是易損傷絡脈。絡脈既是溝通表里內外、聯通臟腑形體的通道，也是人體最重要的排毒通道，是機體排毒重要的功能結構載體。頭處至高之位，五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，故網絡交錯于頭竅的絡脈最豐，為氣血最盛之所。毒損腦絡是一個病因聯系病機的過程，亦是邪氣損傷正氣。毒邪致病具有驟發性、猛烈性、穢濁性、彌漫性、頑固性、直接損害性等特點。其具體的臨床表現，筆者認為在不同疾病，不同階段，有不同癥狀。對于中風病，發病多有高血壓病、糖尿病的基礎，素體正氣虧虛，陰陽偏盛，或嗜食肥甘，或情志內傷、勞逸失度，致有痰、瘀諸邪蘊結體內，阻滯絡脈，遇有誘因，則內風挾諸邪上擾，氣血逆亂，上沖犯腦，致腦絡閉素體正氣虧虛，陰陽偏盛，或嗜食肥甘，或情志內傷、勞逸失度，致有痰、瘀諸邪蘊結體內，阻滯絡脈，遇有誘因，則內風挾諸邪上擾，氣血逆亂，上沖犯腦，致腦絡閉阻，發為卒中。素體痰、瘀、火等邪氣內蘊，日久膠固，病情驟變，亢而為毒，其勢猛烈。此時毒邪損傷腦絡的臨床表現在疾病相關癥狀，即半身不遂、言語蹇澀、口舌歪斜外，亦非傳統認為風、火、痰、瘀、虛的證候特征，而是在此兩者之外的一組癥狀，即“非特異性癥狀”。

2 5個非特異性癥狀的提出

經過持續的臨床觀察及理論研究[3-4]，筆者將5個癥狀定為重點研究對象，即情緒不穩、表情呆滯或反應遲鈍、神疲乏力或少氣懶言、嗜睡、頭昏沉確定基于以下3方面。

2.1 臨床觀察基礎 通過長期的臨床觀察，在高血壓病高危、急性腦血管患者中，雖然可能存在半身不遂、言語不利，或有咯痰、局部刺痛、舌暗有瘀斑等情況，但主訴表達的是全身不適，整個精神狀態、體力狀態欠佳，而沒有具體的位置，或是情緒不穩定，煩躁，或是食欲降低。所以筆者將情緒不穩、表情呆滯、神疲乏力、嗜睡、頭昏沉不爽、突然全舌瘀暗或突然的全身癥狀、體征變化作為觀察重點。

2.2 專家調研結果 本研究是根于973課題“基于臨床的內毒損傷絡脈創新病因學研究”。課題在古今文獻調研基礎上，結合專家經驗設計《專家問卷》，經3次專家論證后發出110份，回收率達到100%，資料來源于天津、河北、山東、山西等，單位涉及大學、研究院所、各級醫院。專業分布以中醫、西醫、中西醫結合內科為主，涉及急診、基礎、西醫、等10個專業，專業職稱均為副高以上職稱，其中正高占60%，工作年限均10年以上，最高達50年，10～30年占80%，其中碩士、博士占60%。此次調研就毒邪致病的特性及邪氣亢盛而為毒的臨床表現而進行。專家問卷調查顯示，95.3%認同內毒、毒損腦絡作為急性腦梗死病因病機。內毒是由諸邪蘊結，發生質變的特殊致病物質，其標志為邪氣亢盛，敗壞形體，主要存在于疾病的進展加重階段。具有兼夾性、驟發性、頑固性、多損性等特性。毒的治則為解毒通絡，因勢利導排毒，并重視早期扶正等，初步顯示內毒在臨床上是有癥可循的。

2.3 中醫理論的分析探討

2.3.1 腦絡、陽氣、腦神的關系 腦絡是網絡交織于頭面清竅的絡脈，因其處至高之位，經絡亦分布廣泛，為氣血最盛之處，營養腦神，充實腦髓。氣血對腦髓的充養、溫煦作用，通過經脈的傳輸，最終由廣泛細微的腦絡完成氣血的滲灌，營衛的氣化，從而腦髓得以正常發揮功能。腦絡滲灌精血以充實腦髓，是神機運動的物質基礎；腦絡敷布陽氣以溫煦腦神，為神機運動的源動力[1]。

《素問·八正神明論》云“血氣者，人之神”，說明氣血是神產生的物質基礎，腦髓必須在氣血的濡養之下才能產生“神機”。氣是不斷運動著的具有很強活力的精微物質，是維持人體生命活動的基本物質。氣分陰陽，最關鍵的是陽氣?！瓣枤庹?，若天與日……故天運當以日光明”（《素問·生氣通天論》）?！疤熘髮?，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”（張介賓《類經圖翼·大寶論》）。無不強調陽氣是人體生命之本，真陽之于人體如太陽之于自然一樣重要。而對陽氣的作用，《素問·生氣通天論》指出“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。張志聰解釋為“陽氣者，水谷之精也，故先養于五臟之神”。陽氣，養神則“精”。神的靈通變化，要由陽氣的氣化內化精微，充養神氣才得以精明如常。陽氣的流通正常是神機最重要的基礎和保障。

神是生命活動的集中體現，神旺則生機正常，健康無病?！鹅`樞·本藏》曰“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命也”。從功能看，神具有主宰人體精神意識、思維活動的功能。神是生命活動的征象，“根于中者，命曰神機，神去則機息”（《素問·五常政大論》）是對神重要性的經典概括。腦神即腦髓所生之神，《靈樞·經脈篇》謂“人始生，先成精，精成而腦髓生”。人生之始，便形成腦髓，神也藏于腦中。人體的神總統于腦而分藏于五臟，腦神的功能正常與否決定著五臟氣血津液的功能能否如常，如《醫宗金鑒》指出“腦為元神之府，以統全身”。而外有神明內必有物質基礎，腦在臟腑中居首位，通過經絡聯通全身，一切精神、思維、情感等活動皆受腦神支配。陳無擇《三因極一病證方論·頭痛》曰“頭者，諸陽之會，上丹產于泥丸宮，百神所聚”。腦神失常，則五臟之神，氣血皆受影響。

神主于腦，分藏于臟腑，以陽氣為變化基礎。神機變化與自然界陰陽消長變化相一致。晝屬陽，陽主動，神營于外，人寤而運動勞作；夜屬陰，陰主靜，故神歸其舍，內藏于五臟，人臥而寐。神機與陽氣之升發、旺盛、繁榮、變動等特征相一致，故神是陽氣充盛最直接、最集中的體現。而腦神為五臟神之所主，腦神與陽氣關系密切，是陽氣變動的集中體現。神機寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，正如《景岳全書·中興論》中云“氣為陽，陽主神也”。陽氣與腦神互為體用，它們之間旺盛、變動是一致的。陽氣病，則腦神病，而腦神失常，亦有陽氣流通、敷布失常而致。腦絡是二者聯系的紐帶，結構上網絡交錯，分支細微，功能上滲灌氣血、宣布陽氣。一旦腦絡受損，則營衛失和，陽氣失于氣化，腦神首當受影響，出現神機不利的體現。并且因絡脈遍布廣泛，所以病位常常非固定一處，而是整體受累。

2.3.2 “由內揣外”進行探討 中風病發病以正氣虧虛為本，在高血壓病、動脈硬化疾病中，氣絡、血絡在結構、功能方面已長期受損，絡脈虧虛為發病之基礎，“邪之所湊，其氣必虛”。專家認同的毒的驟發性、暴戾性特點在由高血壓病致腦梗死的過程得以充分體現，平素氣血失調而致的邪氣隨內風旋動，或亢而為毒，毒性爆發、善變，與中風病起病急、變化快相一致。毒邪直接損害性、多損性特點在其損傷腦絡，損害機體絡脈，導致神機失養、經絡不利，出現肢體活動、口舌歪斜、言語不利等癥狀中可以反映。

毒邪致病具有彌漫性、易損絡脈的特點，與絡脈分布廣泛、無處不及的特點相吻合，表現出全身不適，精神、體力差，情緒變化，情緒不穩，表情呆滯或反應遲鈍，神疲乏力或少氣懶言，嗜睡，頭昏沉不爽均體現出這一特點。這些癥狀均不表現在具體的位置，亦非具體如咯痰、口苦咽干的癥狀。

毒邪具直接損害性，絡脈氣血充盛之所，毒邪傷人，最易傷氣耗血，氣機不利，元氣受損，出現神疲乏力、頭昏沉等情況。絡脈不能完成陽氣氣化，陽氣不得宣散分布，影響神機，神機不振，表現出反應遲鈍或表情呆滯，嗜睡，神失所養，神不得安，表現煩躁、情緒不穩。具體就每個非特異性癥狀而言。（1）情緒不穩，煩躁。主要指精神狀態，情緒變化，不穩定，或煩躁難安或急而易怒或易悲善憂，自身難以調控。這是神機失調的直接體現之一，在中風病前的基礎，如眩暈、消渴、胸痹等疾病，絡損神傷的狀態已存在，遇有內毒驟襲，損絡直接而快捷，陽氣逆亂難調，神機失常，直接體現在情緒、情感方面，變動難受腦神控制。（2）表情呆滯或反應遲鈍。主要是精神狀態，而非指智能狀態的下降，但其出現可能與智能狀態有一定相關性。表情少而呆，不愿與他人交流，默默不欲言，精神狀態差。這是陽氣不振、神機不利的體現。陽氣主動而溫煦，高士宗《素問直解》云“人身之陽氣，如天如日，蓋運行通體之陽氣若天，旋轉經脈之陽氣若日也”。腦主人之精神、思維活動，腦絡受損，陽氣失宣，腦神失養，則精神、思維首而受累，加之中風病多發于老年人，以正虛之本，絡脈虛損、陽氣不足為基礎狀態，毒邪損絡耗氣，影響神機，發病階段更易出現表情呆滯、反應遲鈍的情況。（3）神疲乏力或少氣懶言。主要就體力狀態而言，亦有精神狀態，神情疲憊。倦怠無力，懶言懶動，是正氣虧虛，陽氣不振的直接表現。這亦與中風病發病根于積損傷正，元氣虛耗相關。雖然中風病急性期可表現出如便干便難，口氣臭穢，高熱或鼻鼾痰鳴，頭痛如針刺等腑實、風痰瘀血實證，但細觀中風病毒損腦絡的患者，?？赏瑫r并存氣血耗傷之征象，乏力懶言正是典型表現。陽氣是人體生命活動的源動力，陽氣不足，無以推動、振奮，不能溫養形神，毒邪損絡，絡為氣血運行之所，絡傷氣耗，絡為排毒、運毒之通道，陽損無力推動、流轉，則邪毒更加難以排出，致病情復雜，頑固難愈。（4）嗜睡。是指不分晝夜，神疲困倦，時時欲睡，但睡眠質量差，似睡非睡，呼之即應?！秱摗贩Q之為但欲寐。在絡脈虛損，正氣虧虛，陽氣不達的基礎上，毒邪直傷人體耗損正氣，傷及絡脈，氣血逆亂，陽氣受戕害，虛而郁滯，晝不行于陽而動，夜不歸于陰而安。神運失調，神機失調，表現時時欲睡，時時非睡。（5）頭昏沉。是指頭目不清爽，昏昏沉沉如有箍束。這是毒邪損腦絡的很好體現。非瘀滯而致的頭面刺痛，類于濕邪所致“首如裹”。頭目清利，因于“清陽出上竅”，五臟六腑清陽之氣宣達于上，濁陰之氣順走于下，則氣機如常，升降出入協調，絡脈流通氣血、滲灌津液正常運行，則可陰平陽秘。而稟受內生之邪氣，尤其毒易直傷絡脈，損陽氣，腦絡網絡交織于頭竅，浮絡、纏絡、孫絡等微細廣泛，絡脈中氣血難行，陽氣不宣，清陽難以順出上竅，表現出滯而不通，頭目不清爽，頭昏沉。

3 “毒損腦絡”臨床表征的存在形式

綜觀中風病中醫證候的診斷標準，無論風、火無形邪氣還是痰、瘀有形邪氣致病證候特點的界定，首要在結合疾病基礎上，由病邪本身致病特點決定的，損傷臟腑、經絡、神明、形體、官竅而出現的相應表現。如風邪主要是據其特性，善行數變，為陽邪，易襲陽位，結合中風病疾病本身，表現有頭痛頭暈、目珠游動，內風旋動，易襲頭面清竅，還有風性變動的特點，表現在肢體上是抽動、拘急。九竅上表現是目珠偏而不瞬或游走。二是表現在疾病的起病特點、病勢、變化，內風致中表現起病速達高峰，病情不穩易變。三是體現在舌脈象，風證特點是脈弦，舌體顫抖或歪斜，如火熱證特點是舌紅苔黃。四是借鑒現代醫學的實驗室檢查，如瘀證的診斷有高黏血癥的附加分。但是對證候成立與否的診斷，不是4方面都要具備才可，而是“或然”的選擇，尤其是根據邪氣本身致病特點而發生的臨床表現。

5個非特異性癥狀就是根據毒邪致病特性結合中風病自身特點而提出的。事實上，隨著現代醫學的不斷發展，中西醫學的接軌，針對毒邪生物學基礎、實驗室指標的體現研究頗多。但迄今，還沒有某種病理產物，如氧自由基、興奮性神經毒、鈣離子超載、凝血及神經毒等可以直接與毒的生物學基礎相對應，亦沒有某項實驗室指標，甚至某類實驗室指標，如反應炎癥的指標，體現神經元損害的指標等與毒邪致病相對應。在人體中風病復雜背景下，毒邪無形、彌漫、驟發、多損等特點充分得以表現，“有諸內者必行諸外”，故將某個癥狀或某項指標作為毒邪的對應性表征恐怕難以實現。所以筆者認為，毒損腦絡的臨床表征不是單純某些癥狀或某組實驗室指標的變化，而是一組癥狀、體征及理化指標的聯動、組合，上述5個非特異性癥狀該作為臨床觀察的重點，予以充分研究，并在癥狀的變化與理化指標之間尋找規律性，可作為“毒損腦絡”臨床表征研究的突破口。

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