我國公立醫院治理結構改革的實現路徑

蔡江南

1. 美國麻省衛生福利部 波士頓 MA02116

2. 中歐國際工商學院 上海 201202

3. 上海財經大學公共經濟與管理學院 上海 200433

本文從建立公立醫院法人治理機構需要解決的問題出發，在吸收了世界銀行有關研究成果的基礎上[1-2]，結合我國公立醫院的具體情況，提出了實現公立醫院法人治理結構的具體路徑。我國公立醫院改革應當遵循是實事求是、循序漸進、配套協調、追求實效的原則。法人治理結構改革可以考慮分為兩個階段來推進，第一個階段是自主組織改革，第二階段是法人組織改革。這些改革包括了三個層次：醫院治理結構的改革；醫院內部的配套改革；醫院外部的配套改革。每一個層次的改革又分別包括兩方面的具體措施。本文力求在體現法人治理的基本原則基礎上，考慮我國公立醫院改革的特點，并對全國公立醫院改革具有一定的借鑒意義。

1 兩個階段的改革

目前我國大多數公立醫院還處在界于預算組織與自主組織之間的混合狀態。一方面，政府部門將一部分權力下放給了醫院，醫院本身獲得了一定程度的自主權；但另一方面，政府對于醫院的管理還沒有完全從直接行政管理過渡到間接管理，醫院在一些重要的權力上還沒有獲得充分的自主權。政府監管的不充分與醫院自主權的不充分并存。在這樣的情況下，可以考慮分兩個階段推進公立醫院治理結構改革：自主組織改革階段和法人組織改革階段。

1.1 自主組織改革

第一個階段的自主組織改革主要體現在兩個方面：一是政府管理職能的改革，二是完善公立醫院的自主權。政府需要從簡單地依靠行政命令來直接管理醫院，過渡到利用各種間接管理工具來監管醫院，這包括合同制度、績效考核指標體系和信息收集分析系統。在完善公立醫院自主權方面，主要是醫院的人事權和財務權。人事權包括醫院領導層的任命權和職工的使用和解雇權，財務權主要體現在公立醫院的收入補償方式上。這個階段的改革為下一個階段法人組織的改革創造了必要條件。

在自主組織階段上，政府對醫院的管理還沒有完全脫離直接行政管理的方式，醫院仍然在一定程度上對上級政府負責。這主要表現在政府還保留直接任命醫院領導的權利，因此醫院仍然在一定程度上直接對上級政府負責。在醫院治理結構改革的第一階段上，可以保留現有的醫院領導結構，使醫院領導層繼續直接向政府負責，同時接受上級政府衛生部門的行業監督，并作為醫院所有者的代表和醫院管理者的身份來管理好醫院。

除了政府衛生部門對醫院的監管之外，許多其他政府部門仍保留著監管公立醫院的許多權力。例如，政府國有資產部門對醫院國有資產的監管、發改委對于大型項目投資和價格的監管、勞動人事部門對于人事編制和工資的管理、財政部對于醫院國有資金使用的監管。在這個階段的改革中，我們可以考慮將政府各個部門的各種監管權委托給一個監事會。

一些地方的醫院在這個階段的改革上已經取得了很大進展，但還需要在政府衛生部門與醫院之間，繼續理清職能，進一步明確如何分別做好各自的“管”與“辦”的職能，將各自的職能具體化，增強政策措施的可操作性。[3]

1.2 法人組織改革

第二個階段的法人組織改革主要體現在公立醫院從原來的事業法人單位轉變為企業法人。政府作為所有者對于醫院的管理，完全由醫院董事會來承擔，醫院的領導直接由董事會產生，而不再由政府直接任命。作為獨立企業法人的公立醫院除了仍然接受政府部門的行業監管之外，主要對董事會負責，并且承擔自己經營管理的經濟后果。醫院可以完全保留利潤，同時還必須承擔虧損的后果，政府將不再對醫院的虧損負責。盡管公立醫院的所有制性質沒有發生變化，但是醫院本身將成為一個獨立自主的企業化實體，基本上自負盈虧。政府根據需要，在基本建設、購買公益性醫療服務和醫學科研教學上，繼續對公立醫院進行投入。除了基本建設投資，政府對于公立和民營醫院應當一視同仁。

在法人組織治理結構階段，將建立董事會，政府出資人的權利將直接體現在委任和批準董事會身上。董事會成員可以由若干名董事組成，其中低于半數人為執行董事，兼任醫院管理層成員，其他人為非執行董事，分別從政府衛生行政部門、政府非衛生部門(例如國資委、發改委)、人大代表、專家學者中產生。所有董事的任命都由政府批準和聘任。

董事會將行使出資人權利，對醫院的資產全權負責。醫院的管理層將不再由政府來任命，而是由董事會直接負責產生。醫院管理層將直接向董事會負責，而不再直接向政府負責。董事會的主要職責包括：決定醫院的發展戰略和中長期發展規劃，批準醫院的年度財務預算和決算方案，對醫院高層管理人員的任命和批準。

醫院管理層是醫院的重要管理者，履行出資人委托管理醫院的職能，保證醫院資產的保值和增值，同時還要履行必要的社會職能。醫院管理層由院長、副院長、總會計師等組成。院長提名醫院管理層其他人員，最后經過董事會批準。醫院管理層的主要職責包括：組織實施醫院的發展規劃和年度經營計劃，主持醫院的經營管理工作，任命下屬管理人員。法人治理結構的核心內容在于：如何解決好所有者與具體管理者之間的責任分工問題；如何使得管理人能夠為所有者的利益服務，而不是為自身的利益服務。這需要作為所有者代表的董事會認真履行好監管醫療集團管理層的任務。因此，集團管理層與董事會必須是兩個相對獨立的組織，具有各自獨立的運行規章制度。

以下將具體論述第一階段自主組織改革所包含的六方面措施。

2 醫院法人治理結構的改革

公立醫院法人治理結構的改革具體包括兩方面的措施：一是建立醫院監事會；二是建立政府監管醫院的手段：合同制、績效指標體系、信息收集分析系統。監管機構是政府管理醫院的組織手段，而監管手段是實現政府監管的具體方式，兩者是構成醫院法人治理結構改革必不可少的重要組成部分。

2.1 建立醫院監事會

醫院監事會由政府任命，受政府委派履行對公立醫院的監管職能，直接向政府負責。監事會成員的組成，可以有政府各個有關部門的成員，包括國資、財政、發改委、醫保、審計；醫療衛生專業技術人員或衛生政策研究人員；以及代表當地醫療消費者的居民。醫院本身的管理人員和職工不能擔任監事會成員。監事會成員任期屆滿后可以連任，沒有任期限制。

監事會本身不是一個常設機構，監事會成員仍然保留各自原來的全職工作，根據需要利用時間來從事監事會的工作。監事會的行政工作，可以考慮在醫院內指定有關行政人員負責。

需要建立監事會章程，對監事會的產生、運行和職責進行具體規定。監事會有權對醫院管理層以及董事會進行監督，列席醫院管理層和董事會會議。對于醫院的運行、績效、履行社會職責等進行監督。一方面促使醫院提高運行效率，保證國有資產的合理使用和保值增值；另一方面保證社會公益目標的實現和病人利益不受損害。

在第一個階段的自主組織治理結構下，可以考慮首先成立監事會，而將董事會的建立推遲至法人組織的第二階段。因此，政府對于醫院的管理主要通過兩條途徑：一是直接通過任命醫院的管理層，二是通過任命監事會成員。在這個階段上，政府在相當程度上仍然依賴直接管理的辦法，需要逐步建立間接管理公立醫院的手段，為過渡到下一個法人組織治理階段做準備。

2.2 建立政府監管醫院的手段

這些監管手段包括：合同考核制度，績效指標體系，數據信息系統。政府衛生管理部門是建立監管手段的主要負責方，同時可以要求醫院共同配合，與醫院協調進行。

合同考核制度是政府間接管理醫院的重要工具，也是醫院從直接向政府負責到間接向政府負責(直接向合同負責)的必要條件。合同的制定可以通過政府衛生部門與醫院之間的協商來建立，合同的期限可以與醫院管理層的任期相一致。合同包括的范圍與績效指標體系包括的范圍一致，主要有：經濟效益、服務質量、社會效益、醫院發展等方面的指標。

經濟效益指標主要包括：醫療服務效率方面的指標，例如人均服務數量指標、設備利用效率、醫療成本的增長、醫療費用的增長；資金使用效率指標包括資產保值和增值指標。服務質量方面的指標既應當包括客觀性指標(例如醫療事故發生率、手術感染比率等)，也應當包括病人主觀滿意度指標。社會效益指標可以包括提供的社會公益性服務、對于貧困人口提供的低價或免費服務等指標。醫院發展方面的指標可以包括醫院整體通過有關評價系統的狀況、醫務人員素質的提高、醫療服務創新能力等方面的指標。

政府衛生部門需要建立一個管理所有醫院績效狀況的統一信息系統，不僅包括公立醫院，也包括其他各種不同所有制的醫院?？梢栽谠O計階段就將信息系統的設計與績效指標系統的設計協調起來。政府衛生部門需要將績效指標用法規的形式正式公布，要求醫院必須將有關數據按照統一規定的口徑按時上交給政府。數據收集的周期可以先從年度開始，在將來有條件時，部分數據可以按季度收集集中。政府收集的醫院績效信息，必須按照規定的程序向社會公開。公開的具體形式可以通過統計數據、研究報告等形式。醫院可以從政府有關部門獲得整個行業的宏觀信息數據，并且在不違反商業機密和信息公開法規的前提下，獲得其他醫院的有關信息。專業研究人員也可以通過規定的程序獲得醫院績效的數據，用于研究工作。

3 醫院外部的配套改革

3.1 醫院收入補償方式改革

醫院的收入補償方式決定著醫院是否能夠獲得必要和適當的經濟補償，決定著放權以后的醫院是否在經濟上具有獨立的生存能力，也決定著醫院的經濟行為是否能夠符合病人利益和社會需要。我國公立醫院的收入主要來自三個渠道：政府財政直接補償、醫療保險支付和病人自付。除了政府財政直接補償外，其他兩個部分都屬于市場化的收入來源，需要醫院通過提供醫療服務和醫療產品來獲得。這兩部分的收入又存在一個結構問題，即醫療服務與非醫療服務收入之間的結構。在我國目前的醫院收入補償方式下，有三個方面需要進行改革：政府財政直接補償方式、醫療保險支付方式和醫療價格形成機制的改革。

3.1.1 政府財政直接補償方式改革

政府財政直接補償部分目前只占醫院收入的很小比例，主要與在編人員的基本收入部分和退休人員的養老金部分掛鉤。政府財政直接補償方式需要改革的是：在保持現有政府補償水平的前提下，讓政府財政與補償人員經費脫鉤，而與醫院承擔的社會公益性服務掛鉤，同時根據醫療衛生發展的需要，對醫院的基本建設和大型設備的投資給予補償。[4]

政府財政補償直接與醫院履行的社會公益性服務掛鉤，其內容可以包括：醫院提供的公共衛生服務；醫院在醫生人才培養方面的支出，例如住院醫師培養、醫生實習、醫院教學任務等；醫院在科研方面的支出；在公共衛生突發事件上，醫院提供的公益性醫療服務；對于一部分社會低收入人群，醫院提供的低價或免費服務。目前，政府沒有直接對醫院提供的許多社會公益性服務進行補償，醫院只能部分自己消化，部分通過費用轉嫁的方式從其他醫療服務中獲得補償。

政府對于醫院基本建設和大型設備的補償，需要建立明確的原則和程序，這樣一方面可以減輕醫院直接從病人服務中獲得這部分費用的壓力，另一方面對于協調醫院的發展規模、避免醫院在大型設備購買上的盲目競爭，起到有效的調節作用。

3.1.2 醫療保險支付方式改革

政府財政除了向醫院提供直接補償的方式外，還可以通過支持社會醫療保險的方式，來間接補償醫院。隨著醫療保險覆蓋面的擴大和保險程度的提高，醫療保險支付在醫院收入中的比重越來越大，而病人個人支付的部分則相應變小。因此，醫療保險支付方式對于影響醫院的行為將發揮越來越大的作用。在醫院的自主權擴大、政府對醫院的管理過渡到間接監管后，醫院對于醫療保險支付方式的反應增強了。醫療保險支付的水平將影響到醫院是否能夠生存，醫療保險的支付方式將影響醫院是否能夠在滿足自身經濟利益的同時，也滿足病人和社會的利益。

我國醫療保險的支付方式目前主要是以醫療服務數量為支付標準，而沒有考慮醫療服務質量。因此，如何從注重數量轉變為注重質量，是醫療保險支付方式改革的方向。我國醫療保險支付方式可以首先考慮按病種支付方式的改革，然后補充以按質量考核的支付方式。[5]

同時，醫療保險支付方式的改革還需與病人就醫方式改革聯系在一起。目前我國醫療保險機構對于病人就醫基本上沒有起到任何引導和限制的作用，病人過多地流向大醫院，造成醫療資源不合理使用。醫療保險機構需要將支付標準與病人的就醫方式聯系起來，如果病人選擇合理的就醫方式和地點，將可以得到更高的支付標準。

3.1.3 醫療價格形成機制改革

長期以來，我國的醫療價格體系由政府實行高度行政化的集中控制，并人為地將醫療服務價格定價低于其成本，使得醫院必須從藥品和檢查收入中獲得補償。這種價格結構曾經在歷史上起過積極作用，但隨著醫療保險支付水平的提高，病人自付比重的下降，其積極意義已不存在。醫療服務價格與藥品、檢查價格之間的扭曲必須得到調整和糾正。這種調整不必是一次性的，但同時需要相應改革價格形成機制。應當改革由政府單方面行政定價的機制，形成由醫療服務方參與的社會協商定價機制。新的價格機制應當根據醫療成本的變化，考慮醫療服務供求雙方的利益，進行不斷的調整和變化。在醫院獲得自主權、政府轉變為間接監管醫院的情況下，醫療價格對于醫院行為的調節作用將變得更為重要。在公立醫院改革試點的條件下，可以探索在醫藥價格形成機制方面的改革，為推廣公立醫院改革創造有利條件。

3.2 醫院人事制度改革

在醫療衛生行業中，醫務人員是最為重要的醫療資源。而在我國目前的制度安排下，盡管公立醫院享有較大的財務自主權，但享有的人事自主權卻非常有限。醫院人事權體現在醫院管理人員和一般職工的管理權兩個方面。我國的公立醫院目前具有行政事業單位法人的性質，管理人員按照行政事業單位的干部編制和級別來管理，一般工作人員按照事業單位人員編制來管理，管理權限分別控制在黨的組織部門和政府勞動人事部門手中。

人事制度改革是醫改中難度最大的部分，需要涉及幾個政府部門。在這方面的改革上，可以考慮給公立醫院改革試點城市以特別待遇，這是我國醫改進一步突破需要考慮的問題。如果沒有人事制度的改革和突破，公立醫院改革將無法取得根本突破。

3.2.1 醫院管理人員人事改革

一些改革試點單位已經開始在醫院中層管理上進行改革，取消了行政級別。在下一階段法人組織的改革上，需要在醫院管理層面上展開，全面取消行政級別，由董事會來任命醫院管理層，并探索建立院長的激勵約束機制。

3.2.2 醫院職工人事改革

取消行政事業編制，參照國有企業的人事管理方式，改變成企業人事編制。這樣醫院可以完全掌握職工的人事權，通過聘用制來決定使用和解聘醫院的職工。取消目前醫院在編人員與編外人員的區別，實行統一的聘用制。政府財政直接補償方式的改革，取消對在編人員的工資收入和退休收入的補償，從而為取消職工事業編制創造條件。在改革過程中，為了能夠減小改革阻力，可以考慮以“老人老辦法、新人新政策”的過渡措施。建立以專業技術能力、工作業績和醫德醫風為主要評價標準的衛生專業技術人員評價體系。建立規范合理的專業技術人員流動機制，推動執業醫師多點執業。

4 醫院內部的配套改革

4.1 建立預算管理和成本核算制度

在公立醫院改革中，政府需要過渡到間接管理公立醫院，需要有衡量醫院績效的指標和數據。醫院收入補償方式的改革，保證了醫院通過提供社會需要的醫療服務而得到合理的經濟補償。這些領域的改革需要與醫院本身的財務制度改革相互配合，才能發揮理想的效果。

預算管理和成本管理是醫院建立完善財務制度的重要內容。公立醫院需要確保國有資產的保值增值，提高醫院運行的經濟效益，這就需要實行預算管理和成本管理。改革試點單位可以在完善醫院財務制度方面進行探索和改革。首先需要建立一系列的財務預算和成本核算的制度規定，同時還要建立相應的審計制度，利用審計和監事會對預算和成本核算進行監督管理。

4.2 職工考核和收入分配制度改革

人事制度改革賦予了醫院用人自主權，而要真正發揮人事自主權帶來的積極作用，推動醫院勞動生產率提高，還必須實行以績效考核為中心的職工考核制度和收入分配制度。要在績效考核分配制度基礎上，積極探索建立并進一步完善以崗位工作量、醫療質量和服務質量為主要考核內容的績效考核制度，將職工收入與其崗位職責和工作業績相聯系。

在職工考核和收入分配制度改革上，需要吸收先進科學的管理方法和理念，并且結合醫院本身的實際情況，不斷修改和完善。同時注意發揮職工的積極性，聽取職工的意見和反饋，吸收其中積極的建議，增強職工本身的參與感。制度和考核方法本身應當做到公開和透明，這樣有助于提高考核本身的公正性、嚴肅性和可信度。

5 總結

公立醫院法人治理的根本精神在于，將公立醫院的管理自主權從政府衛生部門下放給醫院，政府集中精力進行醫療行業的監管，同時履行出資人對國有資產的監管；而醫院本身搞好醫院管理，保證國有資產的保值和增值，在保證自己獲得合理經濟收入的同時，滿足病人和社會的需要。

各地醫院改革在管辦分離和推進醫療資源整合方面做出了嘗試，取得了一定進展和經驗。公立醫院法人治理結構改革需要在現有基礎上進一步探索，根據我國具體情況，可以考慮分兩步走：第一步是醫院自主組織的完善。在這個階段，繼續推進管辦分離，落實醫院的自主權，建立政府間接管理醫院的手段，主要包括六方面的改革內容：其中治理結構方面的兩項改革(即建立監事會和政府監管手段)最為關鍵；而醫院內部的兩方面改革(即財務制度改革和人事考核制度改革)相對比較容易控制，可以由醫院本身推進；醫院外部的兩個方面改革(收入補償機制和人事制度改革)則掌握在政府手中，需要各個政府有關部門的合作，政府衛生部門一家無法進行，因此改革的難度相對較大。當以上六方面的改革都有明顯進展以后，可以向法人治理結構改革的第二個階段(即法人組織)推進。公立醫院改革還需要有相應的市場競爭環境，由此來激勵醫院提高效率、降低成本、更好地滿足病人需要。

我國地域廣闊，地區差別很大，因此各地在設計具體改革方案時還需要充分考慮本地實際情況，進行相應的修改和調整。本文提出的改革思路，力求遵循實事求是、循序漸進、配套協調、追求實效的原則。我們強調公立醫院法人治理結構改革需要系統配套，而不是單兵突進法人治理結構改革。如果在條件不具備的情況下，直接將公立醫院轉變為企業法人，將不能取得期望的改革效果。

目前，我國醫療衛生體制改革正處于一個關鍵時刻，如果能夠及時把握歷史時機，根據實際情況出發，充分吸取其他國家的成功經驗和失敗教訓，便有可能探索出一套符合自己情況的公立醫院改革道路和方式，避免一些國家走過的彎路和遭受的損失。如果在公立醫院改革上不斷總結經驗、勇于創新，摸索出一條符合實際、具有特色，并且能夠在有效利用醫療資源的同時，最大限度地滿足人民健康需要的公立醫院改革道路，這將不僅是對醫改的貢獻，也是對我們國家經濟和社會發展的重要貢獻。

[1] Preker, Alexander S, Harding, April. Innovations in health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals[R]. Washington DC: The World Bank, 2003.

[2] The World Bank. China Health policy Notes: Fixing the Public Hospital system in China (No.2)[R]. 2010.

[3] 蔡江南， 徐昕， 封壽炎， 等. 此“管辦分離”非彼“管辦分離”[J/OL].(2008-05-11)[2011-07-20]. http://www.chinahealthreform.org/indes.php/emaganize/25-healthreview/265-2008-05-11-05-33-54.html.

[4] 蔡江南. 改革醫療服務的行政化補償方式[J]. 中國社會保障, 2011(1): 69.

[5] 何江江, 蔡江南, 丁漢升, 等. 從數量到質量的轉變：美國新興的按治療事件支付方式[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(9): 94-96.