臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復骶尾部創面

趙學姝 劉麗平 葛連君

因骶尾部壓瘡、創傷、燙傷及惡性腫瘤導致的骶尾部皮膚軟組織缺損創面，常伴有骶骨壞死及外露，甚至感染，需要用皮瓣或肌皮瓣修復。2005年2月～2009年12月，我院應用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復骶尾部創面，獲得良好效果，現總結如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2009年12月我院應用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復骶尾部創面患者22例，男14例，女8例，年齡28～60歲，其中骶尾部壓瘡17例，外傷2例，燙傷2例，惡性腫瘤1例，22例中感染創面16例且患者長期臥床，一般狀態差，貧血，低蛋白血癥，入院后先擴創換藥，并給予必要的抗感染，營養支持等治療，3～7天后創面相對新鮮后手術修復。22例均存在骨質及筋膜外露，合并骨質感染3例。旋轉點為髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線中上1/3交點，皮瓣旋轉120°～150°，皮瓣面積最大11cm×22cm，最小4cm×5cm。

1.2 手術方法

1.2.1 全麻或腰麻后患者取俯臥位，受區徹底擴創，咬除受累骨質，應用雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水反復沖洗。

1.2.2 皮瓣設計 以臀上動脈為軸設計皮瓣，髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線為皮瓣軸心線，皮瓣旋轉軸位于連線中上1/3交點[1]，即臀上動脈出梨狀肌上緣處，旋轉點到皮瓣最遠距離應比旋轉到創面最遠距離大2～3cm，皮瓣內側緣與骶部創面相連，皮瓣遠端大小與形狀在旋轉后與創面一致。

1.2.3 皮瓣切取轉移：按設計先做臀部外上方切口，在相當于髂后上棘與股骨大轉子弧形連線上，注意尋找臀大肌和臀中肌間隙[2-4]，兩肌之間的疏松結締組織，鈍性分離，掀起臀大肌即能清楚見到3～4支臀上動脈淺支血管的走行于肌肉深面[5]，用手指在臀大肌深面向皮瓣遠側分離。臀大肌上部纖維移行于髂脛束處，與大粗隆間有滑囊相隔，容易分離，皮瓣遠側切開后，根據血管走行情況做內下方切口，盡量保留臀下神經束的神經分支，不予切斷，并將其近側游離至臀下神經出口處。掀起肌皮瓣，小心分離臀上動脈淺支血管蒂部。術中不需要顯露臀上動脈主干，最后做內側切口，形成以臀上動脈淺支為血管蒂的島狀皮瓣[6]，將皮瓣向內旋轉150°修復骶部創面，創面寬度小于5cm，供區創面可直接閉合，創面寬度大于5cm，用中厚皮瓣覆蓋，皮瓣下方置負壓引流管，術后俯臥位[7]。

2 結果

本組22例皮瓣均成活，經過術后3～12個月隨訪，皮瓣外觀不顯臃腫，色澤、質地均滿意，骶部正中軟組織增厚，有效地避免壓瘡再次形成，且耐磨擦，髖關節無功能障礙，術后1年皮瓣均獲不同程度保護性感覺。

3 討論

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置淺表，肌膜大而厚，主要營養血管為臀上動脈和臀下動脈，屬雙血管蒂形，臀上動脈經梨狀肌上緣進入臀部后即分為深淺兩支，深支與臀上神經伴行，走行于臀中肌深面，淺支在梨狀肌與臀中肌間隙穿出后分成數支呈扇形分布至臀大肌上半部。

由于骶部褥瘡自愈性差，患者一般狀態欠佳，大多應用肌皮瓣或筋膜瓣覆蓋，我們選用臀上動脈淺支島狀肌皮瓣一次性修復骶部正中較大褥瘡，創傷小，操作簡單，基層醫院可實施，皮瓣血運為臀上動脈淺支的多個分支，血運可靠，成活率高，不損傷主要神經及血管，應用肌肉為臀大肌上半部，不影響髖關節伸展力量，皮瓣就近轉移，皮瓣顏色、質地與受區一致，皮下組織豐富，耐摩擦，起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部結構粘連，手術一次完成，不需斷蒂，病程短，患者容易接受。

根據創面大小及形狀可設計成帶血管蒂的島狀皮瓣及雙側臀上動脈淺支島狀肌皮瓣，若面積較小可設計成帶血管蒂的島狀皮瓣，面積較大可行雙側臀上動脈淺支島狀肌皮瓣修復[8]。

本手術方法術中盡可能多的保留淺支至臀大肌上半部分支。按解剖層切切取，臀大肌與臀中肌之間為疏松結締組織，于此間隙內易分離，不易損傷營養血管，小心分離臀上動脈淺支，術中不應暴露臀上動脈主干，以免損傷，注意保護進入皮瓣的臀下神經分支，以免損傷。皮瓣旋轉角度盡量減小，旋轉時使蒂部肌肉盡可能松弛，術后皮瓣下置負壓引流避免積血形成血腫壓迫蒂部。

該皮瓣術后護理較為重要，術后制動要求較高，必須俯臥位，對心肺功能差的病人不宜施術。皮瓣皮膚感覺僅能恢復保護性感覺。

[1]韓守江,楊連根,孫邦建,等.腰骶部菱形筋膜蒂皮瓣修復骶尾部褥瘡[J].中國修復重建外科雜志,2005,19（10）：848-849.

[2]魏大成,李祥志.改良V—Y推進臀大肌肌皮瓣修復骶尾部褥瘡[J].中國修復雜志,2002,16（5）：336.

[3]彭昌貴,余存泰,陳景昆.島狀臀大肌肌皮瓣在修復骶尾部褥瘡的應用[J].海南醫學,2004,15（8）：38-39.

[4]陳燕圖,林健敏,劉偉源,等.應用臂大肌肌皮瓣修復骶部褥瘡[J].海南醫學,2005,16（9）：41-43.

[5]武勇進，劉立剛.臀大肌肌皮瓣的基礎研究與臨床應用[J].中國實用美容整形外科雜志,2005,16（2）：112-114.

[6]侯春林.肌皮瓣治療臂骶部褥瘡[J].中華顯微外科雜志,1988,11（4）：196-198.

[7]海恒林,戴海華,華云飛,等.難治性褥瘡的綜合治療[J].中國修復重建外科雜志,2006,20（9）：909-911.

[8]宋基學,李玉泉,鄭鐵輝,等.雙側旋轉筋膜蒂皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡一例[J].中華整形外科雜志,2002,18（5）：319.