KMG微球栓塞術聯合外科矯正術應用于法洛氏四聯癥的臨床價值

呂 涵，王 湛，戴建新，徐 敬

(1.河南職工醫學院，鄭州451191;2.鄭州大學第一附屬醫院心血管外科，鄭州450052)

治療伴發豐富體肺側支血管的重癥法洛氏四聯癥病人時，受解剖位置復雜和手術視野暴露不良等因素的限制，外科矯正術較難理想處理側支血管，導致手術效果不理想甚至失敗。2004年2月～2008年1月，筆者對確診伴發有大量體肺側支血管的重癥法洛氏四聯癥病人，于術前、術中實施體肺側支血管栓塞術并聯合實施心臟畸形矯正術，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料與方法

本組共9例，男3例，女6例;年齡10～43歲，平均21歲;所有病例均自幼表現不同程度發紺、杵狀指(趾)，部分病例存在活動后心悸、氣喘、咯血等癥狀。經二維超聲心動圖診斷為法洛氏四聯癥，在施行外科心內畸形矯正術前先行心室造影予以證實，并行主動脈弓降部和降主動脈造影或(和)選擇性體肺側支血管造影，以明確體肺側支血管的解剖形態及其供血范圍，同時應用KMG微球栓塞側支血管。

本組病例在外科手術當天先在導管室于局麻下經皮股動脈穿刺插管，行胸主動脈及體肺側支血管造影。在造影指引下將5F Cobra導管選擇性送達擬栓塞的體肺側支血管內，透視條件下將KMG微球(直徑300～500 um或500～700 um)注入栓塞相應的側支血管，同時重復造影判定栓塞效果，可以一次性栓塞全部或大部分側支血管。病情嚴重或栓堵困難者，可在開胸建立體外循環后再次用KMG微球栓堵或行手術結扎，然后實施心內畸形外科矯正手術。

2 結果

本組造影共發現體肺側支血管25支，每例側支血管2～5支不等，平均2.8支;迂曲擴張的支氣管動脈構成側支供血者10支(40%)，直接主-肺動脈側支供血6支(24%)，鎖骨下動脈發出側支供應肺部2支(8%)，胸廓內動脈2支(8%)，腹主動脈發出側支血管供應下肺3支(12%)，未閉的動脈導管供血2 支(8%)。靶血管內徑(3.8 ±0.9)mm，栓塞材料為海藻酸鈉微球(KMG)。側支血管成功栓堵率為80%(20/25支，其中左側10支，栓塞成功8支;右側15支，栓塞成功12支)，共用KMG微球12瓶。術中結扎5支。

本組病例均在導管室完成造影或栓塞術后立即送手術室，在全麻下開胸建立體外循環，透視引導下對栓堵困難患者的體肺側支血管再次實施KMG微球栓堵或手術結扎，然后進行心內畸形外科矯正術。術中術野暴露良好，回血量明顯減少，體外循環灌注壓、血氧飽和度等生命指標維持良好。

術后8例痊愈出院，1例因體肺側支血管過多，凝血功能異常，于術后第6 d因失血、心功能衰竭死亡。

3 討論

重癥法洛氏四聯癥患者，如存在肺動脈發育差、周圍肺動脈纖細并伴豐富的側支循環血管者，不適于外科矯正手術［1］。以往一般是在實施心內畸形矯正術同時結扎體肺側支血管。對未閉合的動脈導管和明顯的側支血管結扎較易實現，但對于發自主動脈的多枝體肺側支血管處理較困難。由于解剖位置、側支血管分布和術野等各種因素的限制，要在術中完全結扎各枝體肺側支血管有較大困難甚至不可能完成，可導致術中回血多、術野暴露差，體外循環灌注壓難于維持，術后出現肺過度灌注、胸腔積液，或低心排綜合征及充血性心力衰竭［2］。在造影指示下介入栓塞顯影明確的側支血管，不僅能夠緩解上述由側支血管引起的不良影響，而且能夠提高手術成功率，預后良好。自上世紀90年代末，國外逐漸傾向于一期實施體肺側支-肺動脈完全融合，并施行一期根治術，重建自體循環，恢復正常生理狀態［3，4］。更有報道一側封堵可達 13 支［5］。國內亦有報道體肺側支血管栓堵術成功運用與臨床的報道［2］。

根據實踐，側支血管栓塞術聯合心內畸形矯正術應用于重癥法洛氏四聯癥病例較傳統單純血管結扎心內畸形外科矯正術有手術風險降低、并發癥少、術后效果良好等優點。但有以下兩方面需要注意:①心室造影和選擇性體肺側支血管插管是保證栓塞術成功的前提。心室造影對于復雜先心患者可以明確心臟解剖結構，決定患者是否具備手術適應證。選擇性側支血管造影，可以明確側支解剖特點和供血范圍［6］，指導栓塞術的實施。②合適的栓塞材料選擇是遠期效果穩定的保證。KMG微球的基質材料是從天然植物褐藻中提取的多糖鈉鹽，無毒、無抗原性，具有良好的生物相容性。栓塞后2～6個月，局部血栓機化，形成永久性栓塞，最終KMG以分子脫鏈的形式無毒降解。重癥法洛氏四聯癥患者形成的體肺側支血管中以末梢細小血管為主，易導致肺部過度灌注，出現咯血等癥狀。由于KMG微球具有顆粒直徑均勻、細致及質地無毒、易降解等特點，適用于伴發大量體肺側支血管形成的法洛氏四聯癥的介入栓堵治療。

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