邊緣供體肝臟在成人肝臟移植中的應用

王 營，曲 明，史艷芬，劉延軍，張成鈞

肝臟移植是治療終末期肝臟疾病的唯一有效途徑，已經得到廣泛認同。然而，隨著等候肝移植患者數量的穩步增加，與之相應的供體數量卻相對逐漸減少。有關數據表明：在等待肝臟移植的患者中有6%因等不到供體而病死，另有6%的患者因為等不到供體而致身體條件進一步變差，以致無法耐受移植手術，從而由移植等候患者列表中移除[1]。有鑒于此，邊緣供體開始被常規使用，以滿足供體器官不斷增長的需求。2003-01～2007-06筆者共施行原位肝臟移植102例，其中應用邊緣供體42例?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合下列風險指標為邊緣供體：①年齡≥50歲；②表面抗原陽性；③丙肝病毒陽性；④脂肪肝；⑤冷缺血時間>12 h。所有肝臟供體均為尸體整肝。在邊緣供體中，男32例，女10例；年齡≥50歲者30例，<50歲者12例。HCV陽性者2例，表面抗原陽性者4例，冷缺血時間>12 h者20例，所有供肝均為中度以下脂肪肝。所有供體熱缺血時間3～5 min，平均3.5 min。

42例受體中，原發性肝癌患者20例，其中丙型肝炎病毒陽性者2例；暴發性肝功能衰竭者4例，其中藥物導致者1例，乙型肝炎引起者3例；肝硬化患者18例，其中原發性膽汁性肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，余均為乙型肝炎后肝硬化。

1.2 隨訪結果 基于各項風險指標的累積，將邊緣供體分為以下兩組：含有1～2項風險指標者為E1組，共26例，含有3項以上風險指標者為E2組，共16例。每組隨訪時間段均為0.5、1.0、2.0年。

1.3 統計學方法 采用四格表精確檢驗法，比較兩組不同風險指標的供體移植給受體后，受體在不同時間段的生存率。

2 結 果

42例供體被移植后受體0.5年后生存35例，總的0.5年生存率為83.3%；1年后受體生存32例，總的1年生存率為76.2%，2年后受體生存27例，總的2年生存率為64.3%.其中，E1組0.5年生存率為80.7%（21例），E2組0.5年生存率為87.5%（14例），采用四格表精確檢驗法進行兩組間生存率比較無統計學差異（P＝0.29，P>0.05），所以E1組和E2組間0.5年生存率沒有明顯區別。E1組1年生存率為76.9%（20例），E2組1年生存率為68.75%（11例），采用四格表精確檢驗法進行兩組間生存率比較無統計學差異（P＝0.23，P>0.05），所以E1組和E2組間1年生存率沒有明顯區別。E1組2年生存率為76.9%（20例），E2組2年生存率為50%（8例），采用四格表精確檢驗法進行兩組間生存率比較無統計學差異（P＝0.056，P>0.05），所以E1組和E2組間2年生存率沒有明顯區別。

3 討 論

3.1 邊緣供體的概念 所謂邊緣供體一般是指具有能夠影響到受體的短期和長期結果的特點的供體[2]。綜合國內外相關文獻，邊緣供體一般至少應包括以下特征中的至少一項：①年齡>60歲；②供肝大泡性脂肪變>30%；③供體在重癥監護病房所待時間>7 d；④血流動力學的危險因素，包括：長期的低血壓[舒張壓<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），>2 h]，應用多巴胺10 μg/kg·min，超過6 h以維持血壓；或需要2種縮血管藥物維持血壓達6 h以上；⑤冷缺血時間>12 h；⑥在主動脈阻斷前有高鈉血癥存在（>160 mmol/L)[3]。此外，無心跳供肝、劈裂式供肝以及血清病毒學陽性、不能解釋病死原因患有肝外惡性疾病、活動性的細菌感染、高風險的生活方式等供體的肝臟也被納入邊緣供體的范疇[1]。鑒于我國的實際情況，本研究只將年齡、供肝脂肪變性、病毒學陽性、冷缺血時間等危險因素納入考慮范圍。

3.2 邊緣供體的合理應用 目前，越來越多的移植中心已開始逐漸采用邊緣供體的實踐。有研究表明MELD評分較高（>27分）的受體應用邊緣供體移植物后的風險并不比MELD評分較低的受體應用邊緣供體植物后的風險增高[4]。正是基于這個原因，不同的移植中心正在探索找出一個理想的供－受體匹配評分，使之能表達出最好的供-受體之間的匹配，以便于不同的邊緣供體能適用于不同的受體[5]?；仡櫺匝芯糠治隽?0例接受80歲以上尸體供肝的患者情況，平均隨訪時間19.5個月。受體行原位肝臟移植的原因是丙肝性肝硬化。結果1例發生原發性移植肝無功能，1例因為術后肝外并發癥（心跳驟停)病死，2例患者因嚴重的丙型肝炎復發分別在1、2年后病死。另有5例丙肝輕度復發，未見急、慢性排斥反應的發生?？偟纳媛蕿?年80%，3年生存率為40%。筆者認為老年人供體并非原位肝臟移植的絕對禁忌證。但老年人供體應用至丙型肝炎肝硬化患者后嚴重丙型肝炎復發的風險較高，因此建議老年人肝供最好應用在丙肝病毒陰性受體[6]。本研究經驗是，風險因素含量較多的供體（3個以上）應移植給術前一般情況相對較好的受體，對于一般情況較差的受體，應盡量選擇風險因素較少的或理想的供體。

本組42例中2例丙肝陽性的供體，1例輕度脂肪變性，另1例冷缺血時間較長，分別移植給2例丙肝陽性的肝癌患者，術后前者因腫瘤復發于1年后病死，后者2年后仍然正常生活?；颊逪CV－RNA陽性，但一直無丙型肝炎的不適癥狀。本組另有4例表面抗體陽性的供體，1例給予肝功Child C級的肝硬化受體，1例給予肝功Child B級的小肝癌受體，受者2年后仍健康生存。1例因雷公藤多甙中毒的暴發性肝功能衰竭患者緊急應用后，監測患者留置的T型管，一直未見膽汁引出，受體一直未蘇醒，于3 d后病死。分析該患者因雷公藤多甙中毒致暴發性肝功能衰竭急診入院，體內藥物尚不能正常代謝，植入新肝后，仍然受到體內藥物的影響，故出現原發性肝臟無功能。另1例大肝癌患者生存15月后因腫瘤復發并廣泛轉移病死。所有患者術后均給予賀普丁口服，同時定期肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白。未見乙型肝炎嚴重發展的情況。

筆者認為，邊緣供體的應用應具備的條件是：一個來自同一單位的專業的供體獲取隊伍；最短的冷缺血時間；一個最佳的熟練的移植團隊；最好的供受體之間的匹配；最后還要有一個最佳的術后監護隊伍及良好的相關設備支持。

3.3 邊緣供體應用的爭議 “沒有供體，就沒有移植?！笔?009年全國器官移植學術會議的主題之一，也是器官移植界的共識。就增加供體的來源而言，邊緣供體的應用是增加供體的唯一來源[7]。雖然在移植后3～4周內對于供體的嚴重損傷一般都可以好轉，但移植術后較高的發病率和病死率仍與原發性移植物無功能有關[8]。就此而言，肝臟移植應該使用理想的肝臟供體。但是目前器官的嚴重短缺，產生一個嚴重問題，那就是邊緣供體應用后對于受體所產生的風險和不用邊緣供體時受體患者本身疾病在特定的條件下 （如長時間的等待供體時）所產生的風險孰大？筆者觀點是：在原發疾病已經發展到嚴重威脅其生命的情況下，為挽救患者生命，可以采用邊緣供體。

[1]Attia M,Siwa MA,Mirza DF.The marginal liver donor-an update[J].Transpl Int,2008,21(7):713-724.

[2]Beregwer M.Risk of extended criteria donors in hepattitis C virus-positive recipients[J].Liver Transpl,2008,14(supp12):S45-50.

[3]Gruttadauria S,Vizzini G,Biondo D,et al.Critical use of extended criteria donor liver graft in adult to adult whole liver transplantation:a single center experience[J].Liver Transpl,2008,14(2):220-227.

[4]Gruttadauria S,Vizzini G,Biondo D,et al.Critical use of extended criteria donor liver grafts in adult-to-adult whole liver transplantation:a single-center experience[J].Liver Transpl,2008,14(2):220-7.

[5]Gastaca M.Extended criteria donors in liver transplantation:adapting donor quality and recipient[J].Transplant Proc,2009,41(3):975-9.

[6]Petridis I,Gruttadauria S,Nadalin S,et al.Liver transplantation using donors older than 80 years:a single-center experience[J].Transplant Proc,2008,40(6):1976-8.

[7]Renz JF,Kin C,Kinhabwala M,et al.Utilization of extended donor criteria liver allografts maximizes donor use and patient access to liver transplantation[J].Ann Surg,2005,242(6):556-565.

[8]Gruttadauria S,Wallis MJ,Cintorino D,et al.Adult to adult livingrelated liver transplant:report on an intitial experience in italy[J].Dig Liver Dis,2007,39(4):342-350.