王靜怡主任醫師治療中風眩暈癥的經驗

劉 崗 呂富榮 西安市中醫醫院(西安710001)

王靜怡主任醫師任職于陜西省中醫藥研究院,是第四批國家級學術繼承人導師,長期致力于后循環缺血性眩暈、缺血性中風的臨床實踐和科學研究。有幸跟師學習二年,現將老師經驗初步整理如下。

發展“痰瘀同源”理論,堅持“痰瘀同治”對后循環缺血性眩暈、缺血性中風病因病機的認識,王靜怡主任醫師上溯于古之內、難、本經,近取于放射性同位素示蹤成象技術,立足于中醫理論,尊古而不泥古,靈活辯證,謹察病機,形成一套獨具特色與優勢的辨治方法體系。王老師認為后循環缺血性眩暈、缺血性中風等病癥的發生 ,雖有傳統認知中“風”、“火”、“痰”、“瘀”、“虛”諸端,然而臨床上常以痰瘀交互為患,痰瘀痹阻腦絡為其病機之關鍵,中醫辨證以痰瘀痹阻腦絡證為其臨床常見證候類型。

上世紀 80年代后期,王老師就開始在腦病的中醫藥研究上潛心瘀證、痰證的研究,且著重于痰瘀同病理論和客觀指標研究。通過對390例老年患者癥候的調查結果,提出在各種老年疾患實證中(含虛實夾雜證中的實證),痰濁水濕證遠較氣滯血瘀證為多的論點[1];對椎-基底動脈缺血性眩暈的證候進行研究發現,其病機之本是臟腑功能衰退,其標是經脈阻滯。而“阻滯經脈”者,不僅有瘀血,尚有痰、濕、飲等病邪[2];對 305例痰濕證及痰濕夾瘀證患者的血液流變學研究發現[3],痰濕證的血小板聚集率、全血粘度顯著升高,表明痰證的血液聚集性及粘滯性顯著升高,凝固性也有升高,而濃稠性改變不顯著。瘀血證組的全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積、纖維蛋白原、紅細胞聚集指數和血沉均較正常組為高,表明瘀血證有濃、粘、凝、聚的改變。而痰濕夾瘀證組除血漿粘度和紅細胞聚集指數外,其余指標均明顯高于瘀血證組,表明痰濕夾瘀證的血液濃、粘、凝的改變更為嚴重。在國內首次用血液流變學的指標,探索了痰濕證、瘀血證、痰瘀證的區分,三者在客觀指標上的異同點,并給出了符合中醫理論的闡釋,為“痰瘀同源”中醫理論的發展做出了貢獻。在 80年代,血瘀證理論占主導地位,臨床大夫普遍只重視活血化瘀的時候,王老師在臨床治療后循環缺血性眩暈、缺血性中風時,始終堅持“痰瘀同治”,形成了自己的學術思想。

已病防變,創制滌痰化瘀方劑 對于眩暈和中風二者的關系,王老師認為,后循環缺血性眩暈、中風雖為不同之疾病名稱,但其病機均為痰瘀阻滯腦之脈絡所致。眩暈常常是中風之先兆、先病,中風是眩暈的發展,常會導致嚴重后果。治療后循環缺血性眩暈、中風時,在未發生中風時應重點放在眩暈診治上,積極地對眩暈進行治療,可以達到治未病的效果,?？梢允怪酗L患者化險為夷。在對后循環缺血性眩暈的診治中,在中醫治未病的思想指導下辨證分析,王老師常結合眼震電圖、經顱多普勒超聲、頭顱 MRⅠ、M RA,血液流變學指標、血脂全套等現代檢查手段,積極尋求各種腦血管病危險因素,做到早診斷早治療。王老師認為雖然本虛標實是后循環缺血性眩暈的總病機,但眩暈發作急性期以“實證”為主,其基本病機為痰瘀痹阻腦絡。痰濁與瘀血既是長期正氣虛損所致水濕血液運化失常的病理產物,又是阻滯脈絡的致病因素。肝腎虛損所致內生之肝風挾邪上擾腦之清竅,正符合《素問?至真要大論》“諸風掉眩皆屬于肝”、丹溪“無痰不作?！钡墓庞?。治療當遵循“治病求本”、“異病同治”的原則,采用滌痰化瘀,鎮眩通絡之大法。經過多年臨床實踐逐步篩選滌痰化瘀的方藥,以熄風滌痰、健脾化濕、活血化瘀并重,逐步形成了鎮眩飲組方。

鎮眩飲處方由天麻、川芎、茯苓、葛根、當歸、炒白術等六味中藥組成。方中天麻長于滌痰鎮眩,熄風通絡,川芎長于行氣活血,二者在方中針對本病之病機關鍵而設,共為君藥;葛根功擅解肌、升陽、生津,而以舒筋脈、緩攣急為專長,善治頸項強痛,現代常用其增強腦血流量及益智、減少心肌氧耗作用。炒白術功能健脾益氣,燥濕利水,在方中共為臣藥,助君藥以增強其滌痰化瘀之力,或助其鎮眩通絡之功;茯苓以利尿滲濕,補脾和胃,當歸具有活血化瘀,潤燥滑腸的功能,二者共用可使痰濁、瘀血從下二陰走泄,使病邪排出體外,邪去病愈,是二者為方中佐藥。綜觀該方,謹守病機,配伍精當,藥簡力宏,譴藥組方的基本思路是以天麻配白術、茯苓,熄風滌痰,健脾除濕,滌痰而不忘健脾;以川芎伍葛根、當歸,活血化瘀,升陽通脈,祛瘀而不忘養血。全方共奏滌痰化瘀,鎮眩通絡之功,是治療痰瘀痹阻腦絡所致的后循環缺血性眩暈、缺血性中風等病證的有效良藥。

在日本京都大學做訪問學者期間,王老師在國際上首次運用放射性同位素 123Ⅰ-ⅠMP示蹤腦血流技術完成了鎮眩飲的實驗研究[4],證實了滌痰化瘀制劑—鎮眩飲確切的改善缺血腦的血流量作用,至今尚未見到同樣的研究報道。

潛方用藥精準,療效卓著 在長期的臨床中,王老師致力于后循環缺血性眩暈、中風的研究。她認為痰瘀皆屬陰邪,同源相生而互結,臨證治療頗為棘手。所以老師定出治則為滌痰化瘀,痰瘀必須同治。即治痰必治瘀,瘀去則痰易滌除,治瘀必治痰,痰滌則瘀易化解。

王老師說臨證時一定要注意脈、癥合參,慎審病機,同時注意結合現代醫學研究成果。雖癥狀表現大致相同,但病機相異,故而立法方藥亦有所不同。治療上不能多人一方,亦不能一方到底,應該因人因證而異,審因論治。臨床組方用藥時強調少而精,味不在多,貴在精準。王老師常用加減變化:眩暈伴見惡心、嘔吐加半夏、竹茹等;若見耳鳴則酌加石決明、生龍牡、牛膝等;舌苔黃厚膩、便秘者加小承氣湯厚樸、枳實、生大黃,如患者有虛象者大黃不后下,取其瀉熱而不峻下的目的;若氣血虧虛,眩暈動則加劇、勞累即發者加黃芪等;伴肢體麻木無力者加地龍、雞血藤。

典型病例 權某,男,56歲?；颊咧髟V發作性眩暈半月,加重1d?；颊咂剿仫嬍掣嗔缓裎?煙酒不忌。半月前無明顯原因出現發作性眩暈,甚則視物旋轉,如坐舟車,閉目可略減。在外院診斷為“急性小腦后下動脈腦栓塞、2型糖尿病”,經“抗血小板、擴張腦血管、調脂、改善微循環、擴容、控制血糖”等西醫系統治療,好轉出院。2010年9月5日初診,1d前無因再次出現前述癥狀,伴有惡心嘔吐、汗出,嘔出物為淡咖啡色,納差,心悸,夜休差,腹脹便干。查體見:形體肥胖,血壓為150/80mm Hg,左側病理反射中性,深淺感覺減退。閉目直立征陽性。舌質暗紅、苔薄黃,脈滑弦。眼震電圖:有供血不足改變。 TCD示:左側大腦后動脈及椎動脈血流速度減低。西醫診斷為后循環缺血性眩暈?？紤]患者嘔出咖啡色胃內容物為消化性潰瘍所致,停用抗血小板藥物。中醫證屬痰瘀痹阻腦絡。治以滌痰化瘀,鎮眩通絡,通腑降濁。給予鎮眩飲方加減:茯苓30g,當歸 20g,天麻、川芎、葛根、白術各 15g,枳實、厚樸各 9g,姜半夏、生大黃各6g,生姜3g。9月10日二診,患者偶有眩暈,發作持續時間縮短,已無視物旋轉、惡心嘔吐,仍頭暈、行走不穩,腑氣已通,食納改善,舌暗紅,苔薄黃,脈弦滑,測血壓為 120/75mm Hg,治之有效其法不變仍以滌痰化瘀為主:茯苓、葛根各 30g,天麻、川芎、當歸、白術各 15g,陳皮10g姜半夏6g。9月 16日三診,患者時有頭暈、頭昏沉感,行走不穩,食欲略差,夜休差,舌質淡紅,苔微黃,脈略滑,測血壓 110/70mmHg,邪氣漸去,可以扶正祛邪為治則,治以健脾益胃,滌痰化瘀,處方如下:葛根30g,川芎、茯苓、當歸、白術、黨參各 15g,天麻 12g,砂仁、木香各 6g。 9月 22日四診,患者頭暈次數較前明顯減少,行走不穩減輕,舌淡紅,苔薄白,脈略濡滑,邪去之后當以扶正為主,此后以健益脾胃,滋養肝腎善后收功。

按:中風、眩暈的發生中醫認為與生活起居不節,正虛邪實密切相關。肥人多痰濕,加之恣食膏粱厚味,內傷脾胃,生濕生痰;痰濕隨氣血流行,內而臟腑,外而筋肉,日久入于絡脈,其必然影響、阻礙氣血的正常運行,痰血交結,而成痰瘀?；颊吣杲?除痰濁、瘀血外,尚有肝腎精虧、肝風上擾等,且又互為因果,相互影響,進而上犯腦海,擾亂清竅而發病。故初診先以鎮眩飲滌痰化瘀,鎮眩通絡,輔以通腑降濁如枳實、厚樸、大黃之品,使痰濁瘀血有祛除的出口,達到了迅速滌除痰濁瘀血目的。二、三診在滌痰化瘀消除病因的基本思路上、不忘氣血津液的流通,故用陳皮、砂仁、木香等消痞散結,理氣健脾,同時又絕生痰之源,達到治標又治本的目的。最后加用滋養肝腎善后收功而取得滿意療效。

[1] 王靜怡.390例內科老年住院病例證候調查分析[J].浙江中醫雜志,1987,(2):76.

[2] 王靜怡.辨證治療椎基底動脈缺血性眩暈25例分析[J].陜西中醫學院學報 ,1990,13(2):13.

[3] 王靜怡.痰濕及痰濕夾瘀證 305例血液流變學觀察[J].中國醫藥學報 1993,8(4):54.

[4] 王靜怡.用 123Ⅰ-ⅠM P示蹤法觀察中藥鎮眩飲對腦缺血大鼠的血流改善作用 [J].中醫雜志,1996,37(12):742-743.