我院抗菌藥物應用分析

姚 冰，彭曉燕，李曉波

抗菌藥物是醫院應用范圍最廣、使用頻率最高的一類藥物，而目前抗菌藥物的濫用和不合理應用而引起的耐藥菌株越來越多，感染愈加難于控制，多重耐藥菌的治療壓力也越來越大。近年來，衛生部出臺了一系列抗菌藥物使用的管理規范和辦法，以控制和規范抗菌藥物的使用。為了解我院抗菌藥物的使用情況，筆者抽取2010年1-9月的各科門診處方和住院病歷，對抗菌藥物的使用情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2010年1-9月的各科門診處方11 028張和同期各科住院病歷1 432份，對抗菌藥物的使用進行統計分析。

1.2 方法 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》和藥品說明書及其他有關書籍，對抗菌藥物的使用情況及各類不合理用藥情況進行分析。

2 結果

2.1 一般情況 使用抗菌藥物的門診處方有4 560張(次)，住院病歷有1 010份(次)，全院抗菌藥物使用次數為5 570次，其分類見表1。

表1 抗菌藥物使用情況(例)

2.2 住院病歷抗菌藥物使用情況 按使用目的將其分為治療性、預防性、預防+治療用3類，其中涉及手術病歷490份，而圍手術期合理使用抗菌藥物的僅為54份，見表2。

表2 住院病歷抗菌藥物使用情況

3 討論

我院應用的抗菌藥物幾乎涉及所有品種，其中青霉素類、頭孢類、氟喹諾酮類、大環內酯類、氨基糖苷類仍是醫院抗感染的主要種類。另外，由于耐藥菌的增多，劃分在特殊使用級別的抗菌藥物碳青霉烯類及糖肽類等品種在我院也占有相當的比例，如替考拉寧、美羅培南、夫西地酸、頭孢哌酮/舒巴坦等。門診處方抗菌藥物使用百分比為41.35%，住院病歷占70.53%，全院抗菌藥物使用百分比為44.70%，符合衛生部規定小于50%的標準［1］。通過數據和一些典型病例，發現抗菌藥物的使用存在較多問題，表現如下。

3.1 抗菌藥物使用指征不明確 如對診斷為“手癬”的患者給予麥白霉素顆?？诜?，不論何種原因的“腹瀉”患者均給予抗菌藥物靜脈滴注等;還有一些住院病歷中診斷為“肝硬化失代償期”、“帶狀皰疹”等疾病，在各相關臨床指標無明顯使用抗菌藥物指征的情況下，也同樣使用了抗菌藥物。而臨床出于預防合并細菌感染的考慮，采用抗菌藥進行預防治療，這是目前臨床濫用抗菌藥物的主要原因之一。

3.2 抗菌藥物聯用指征不嚴格 我院住院病例聯用比例高于門診處方，表現在無明顯聯用指征的情況下聯用抗菌藥物，如“上感”患兒使用頭孢替唑針+阿奇霉素針，“支氣管炎”的患者使用頭孢地嗪針+氨曲南針等，聯合用藥的目的是發揮藥物的協同作用，提高療效，減少不良反應，而單一藥物就可以控制的感染，無需二聯用藥。

3.3 聯合用藥方式錯誤 主要表現在同類藥物聯用，如頭孢吡肟針+頭孢匹胺鈉針、羅紅霉素緩釋膠囊+克拉霉素緩釋片等，兩種藥物抗菌譜相似，可共同競爭同一靶位而出現拮抗，應注意不良反應的疊加。較為合理的聯用方式是根據不同的病原菌選用不同作用機制的抗菌藥物，使其聯用后抗菌作用可協同和累加，以取得較好療效。

3.4 聯用增加毒性 如診斷為“外傷”的患者給予克林霉素針+依替米星針靜脈滴注，依替米星為氨基糖苷類抗生素，克林霉素可增強該類藥物的神經肌肉阻斷作用，應避免聯合應用。又一患者給予奈替米星針和頭孢地嗪鈉針聯用，奈替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，與頭孢菌素類聯用，療效會增加，但腎毒性也會加強，在確有聯合用藥指征時，應注意調整用藥劑量。

3.5 溶媒不合理 如5%葡萄糖注射液與青霉素針或阿莫西林/舒巴坦針配伍靜滴，如無特殊需要，青霉素或阿莫西林/舒巴坦宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒［2］。

3.6 用法用量不適宜

詹姆斯在早期作品《戴西·米勒》中運用第三人稱視角，但仍具有明顯的全知敘述和現實主義痕跡；在其中期作品《螺絲在擰緊》中采用套疊式敘事視角，運用第一人稱由多個敘事主體敘述故事，使故事更加撲朔迷離；詹姆斯在后期形成了更加成熟的單一敘事視角、雙重敘事視角及多重敘事視角的綜合運用，是作品更具現代性。

3.6.1 治療劑量偏大或超量 主要表現在兒科用藥上，如1例3歲患兒，因“支氣管炎”給予靜滴克林霉素針0.4 g+頭孢替唑鈉針2.0 g?？肆置顾蒯構胗變?月齡以上，重癥感染1 d量15～25 mg/kg，極嚴重可按25～40 mg/kg，分3～4次應用，同時，＜4歲的患兒應慎用;頭孢替唑鈉的兒童日用量為20～80 mg/kg，分1～2次靜脈給藥或肌內注射。該處方中克林霉素針0.4 g和頭孢替唑鈉針2.0 g用于3歲患兒單次劑量均偏大。單劑量過大不僅增加了藥物不良反應發生率，并且造成一定程度的資源浪費，應引起重視。

3.6.2 治療劑量偏小 該類情況較少，如1例男性患者“支原體感染”，予氨芐西林丙磺舒膠囊0.25 g口服，1次/d。正確的成人劑量為0.75 g/次，3次/d，治療淋病時4.5 g/次口服(3.5 g氨芐西林、丙磺舒1 g)，該處方給藥次數和用量均偏少。

3.6.3 給藥次數不對 如口服氟氯西林膠囊(0.25 g/粒)，2 次/d，0.25 ～0.5 g/次。該藥成人口服常用量為0.25 g/次，3次/d;重癥用量為0.5 g/次，4次/d。2次/d的用法不能達到最低有效血藥濃度，而影響抗菌效果。另外，青霉素類、頭孢菌素類等時間依賴性抗菌藥物，均為1次/d給藥，而時間依賴性抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，應1 d多次給藥才能達到穩態血藥濃度［3-4］，從而達到有效的治療。藥物的用法用量應嚴格按照藥品說明書使用，并根據藥物半衰期的長短及藥代動力學特征正確應用抗菌藥物，使其發揮應有的效能，同時減少不良反應的發生。

3.7 越線使用抗菌藥物 此類情況較普遍，病歷中多見住院醫師越線使用二線、甚至三線抗菌藥物而無上級醫師審簽的現象，抗菌藥物分線使用的目的是為了減少或減緩細菌耐藥的產生［5］，是加強抗菌藥物應用管理的手段，上級醫師應及時審查簽名。另外，使用抗菌藥物在病程中應有使用原因和記錄，換用抗菌藥物應有分析和記錄。

3.8 圍手術期預防用藥存在的問題

3.8.1 預防性應用指征過寬 從表2可以看出，預防性使用抗菌藥物占有較大比例(60.50%)，調查發現，所有手術患者均預防性應用了抗菌藥物，說明醫師求保險的心理造成了預防性用藥范圍過寬的現象。外科圍手術期預防性應用抗菌藥物有助于減少手術部位感染(SSI)［6-7］，但并不是所有手術都有預防用藥的適應證，如Ⅰ類切口手術，有報道，圍手術期大量應用抗菌藥物并不能有效降低術后切口感染率，應在加強手術環境消毒隔離措施及無菌操作技術的基礎上，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物［8］。

3.8.3 預防用藥的時機不對 抽查中涉及手術的病歷共490份，而圍手術期合理使用抗菌藥物僅54份，多數情況是手術結束后使用抗菌藥物用于術后感染的預防或治療，術前、術中未使用，抗菌藥物的有效覆蓋時間沒有包括整個手術過程，錯過了預防手術感染的最佳時機。預防性使用抗菌藥物應在手術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥，手術時間超過3 h或失血量大于1 500 mL，術中可給予第二劑。

3.8.4 預防用藥時間過長 有些科室入院即給患者使用抗菌藥物，直至手術后很長時間，最長使用了15 d，而通常Ⅰ、Ⅱ類切口手術術后預防用抗菌藥物時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，長時間應用抗菌藥物只會增加細菌耐藥性和患者二重感染的機會，加重患者經濟負擔。

3.8.5 預防用藥采用聯合用藥方式 部分病例(包括Ⅰ類切口手術)預防用藥聯合應用抗菌藥物(除甲硝唑用于預防厭氧菌感染)，如“右側腹股溝斜疝”術后，給予頭孢尼西針2.0 g和依諾沙星針0.4 g靜脈滴注。聯合用藥也應掌握指征，單一藥物就可預防的感染，無需二聯用藥［10］。

3.8.6 預防用藥劑量偏大 部分病歷抗菌藥物的預防使用劑量與治療用藥沒有明顯差別，甚至有超藥品說明書用藥的情況。如1例48歲女性患者，“腰椎間盤突出癥并椎管狹窄”術后靜滴頭孢甲肟針3.0 g，2次/d，該藥成人輕度感染1～2 g/d，分2次靜脈滴注，中、重度感染可增至4 g/d，分2～4次靜脈滴注，該劑量用于預防術后感染，單次劑量和日劑量均超量。這種不加區分的加大給藥劑量的做法只會增加細菌耐藥機會，浪費藥品資源，同時，也給患者加大了不必要的經濟負擔。

綜上所述，我院抗菌藥物的使用還存在許多不合理情況，應繼續加強對抗菌藥物臨床應用工作的管理，逐步建立、健全抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監測管理體系［11-12］，以提高合理使用抗菌藥物的水平。另外，我院病原學監測率為66.46%，達到了大于50%的要求，說明我院醫師對病原學監測比較重視，對合理選用抗菌藥物有積極意義。

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