急性等容和高容量血液稀釋在回腸代膀胱術中應用的對比研究

余雷霆 胡禮宏 郭建榮

(寧波市醫療中心李惠利醫院,浙江 寧波 315040)

膀胱癌行全膀胱切除回腸代膀胱術,手術時間長、出血量大,往往需要輸注大量異體血,對內環境的影響較大,且增加患者的經濟負擔和疾病傳播的風險。自體血回輸是目前節約用血的研究熱點。用血液回收機行自體血回輸費用高,且膀胱手術中因受到尿液污染,血液無法回收。急性血液稀釋是目前臨床上常用的節約用血方法,包括急性等容量血液稀釋(acute normovolemic hemodilution,ANH)和急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution,AHH),目前已廣泛應用于臨床手術,如脊柱手術、肝臟手術[1-5]等。但是目前尚未見到急性血液稀釋在膀胱癌全膀胱切除回腸代膀胱術中應用的相關報道。本研究選擇擇期行全膀胱切除回腸代膀胱術患者,探討急性等容量和高容量血液稀釋在全膀胱切除回腸代膀胱術中應用的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月～2011年1月擇期行全膀胱切除回腸代膀胱術的膀胱癌患者60例,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ-Ⅱ級,無明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙,血紅蛋白≥120g/L,紅細胞比容≥35%。其中男35例,女25例,年齡 45～70歲,平均(55.2±9.3)歲,體質量45～80kg,平均(60.9±12.5)kg。60例隨機分為對照組、急性等容量血液稀釋組(ANH組)和急性高容量血液稀釋組(AHH組),每組各20例。三組年齡、體質量、身高、性別比和血紅蛋白(Hb)等一般情況比較差異均無顯著性意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 各組一般情況比較±s)

表1 各組一般情況比較±s)

組 別 男/女 年齡(歲) 體質量(kg) 身高(cm) 血紅蛋白(g/L)對照組 11/9 55.1±9.361.2±11.8 173.5±15.6 142.3±15.3 ANH 組 12/8 55.4±9.761.1±12.3 172.8±15.3 143.2±16.1 AHH 組 11/9 55.0±9.560.9±12.1 174.2±16.1 142.5±15.6

1.2 血液稀釋方法 各組患者于麻醉前30分鐘內以 20mL/(kg?h)的速度輸入乳酸鈉林格氏液500mL補充體液。ANH組誘導后手術開始前行急性等容量血液稀釋∶橈動脈放置的18G導管采血,采血速度為(20～30)mL/min,同時通過貴要靜脈(16G套管)輸入等容量的6%羥乙基淀粉。放血量按照Gross[6]介紹的方程∶放血量(V)=患者預計血容量(EBV)×[放血前Hct(H0)-允許最低 Hct(Hf)]/H0和Hf的均值(Hctav),EBV為男70mL/kg,女60mL/kg。本研究中允許最低紅細胞比容為26%。采集到的新鮮血液存入含枸櫞酸鈉的血液保護袋中,并按順序編號,術中按照“先輸后采”的順序回輸給患者。急性高容量血液稀釋∶在麻醉誘導后手術開始前以30mL/min的速度輸入6%羥乙基淀粉20mL/kg。按照晶體∶膠體=2∶1比例繼續靜脈輸入膠體液和晶體液擴張血容量,使血壓、心率波動在基礎值的20%范圍內。根據吸引瓶中血量和紗布稱重法估計出血量。當出血量＞20%的循環血量或當Hct≤21%時回輸自體血或異體血,或手術結束前(術野已無明顯出血)回輸自體血,手術結束前給予速尿10mg適當濃縮血液。

1.3 監測指標 ANH和AHH組于稀釋前(T1)、稀釋后10分鐘(T2)、稀釋后 1小時(T3)、稀釋后2小時(T4)和手術結束時(T5)共5個時間點記錄MBP、CVP、HR、CCO 和每搏量變異度(stroke volume variation,SVV),動脈血氣測Hb 、Hct、K+、Na+和 Ca2+,靜脈采血測血小板(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT),記錄吸引瓶血量和紗布稱重法估算失血量。記錄采血量、異體血輸入量。

2 結 果

2.1 血流動力學改變 各組MBP、HR、CCO、SVV在稀釋前后無明顯變化(P＞0.05)。CVP在ANH組和對照組稀釋前后無明顯變化,AHH組在稀釋后T2、T3和T4明顯高于稀釋前,也高于同時段ANH組和對照組(P＜0.01),但仍在正常范圍內,詳見表2。

表2 各組血液稀釋后血流動力學變化±s)

表2 各組血液稀釋后血流動力學變化±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01,與對照組和ANH組比較△△P＜0.01

指 標 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術結束時(T5)MBP(mmHg) 對照組 96.5±9.5 96.3±8.6 95.3±9.7 98.2±9.8 98.7±9.4 ANH 組 95.4±9.4 96.5±9.3 95.6±8.7 97.2±9.1 95.7±8.9 AHH 組 96.2±9.2 95.4±9.4 95.2±9.8 96.5±9.2 97.8±9.1 CVP(cmH2O) 對照組 7.3±2.0 7.5±2.1 7.4±1.9 7.0±2.3 7.6±2.3 ANH 組 7.4±1.9 7.4±2.4 7.1±1.8 7.0±2.4 7.5±2.6 AHH 組 7.7±2.3 9.1±2.3**△△ 9.7±2.0**△△ 9.4±2.1**△△ 8.0±2.4 HR(beat/min) 對照組 80.6±8.6 81.5±9.1 82.3±9.3 85.6±8.9 86.7±9.1 ANH 組 82.5±9.4 83.5±8.9 84.2±9.2 83.1±8.8 83.5±9.3 AHH 組 81.4±9.0 82.5±8.8 83.2±9.4 82.3±9.0 83.3±9.4 CCO(L/min) 對照組 6.2±1.3 6.3±1.6 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.3 ANH 組 6.3±1.5 6.2±1.5 6.4±1.4 6.3±1.7 6.4±1.4 AHH 組 6.2±1.4 6.4±1.4 6.4±1.5 6.3±1.6 6.3±1.6 SVV(%) 對照組 8.9±2.5 9.1±2.4 9.0±2.8 8.8±2.3 9.2±2.7 ANH 組 9.1±2.7 9.2±2.5 9.0±2.3 9.2±2.7 9.1±2.6 AHH 組 9.2±3.0 9.1±2.5 9.2±2.7 9.3±2.5 9.0±2.3

2.2 血液成分變化 ANH組和AHH組Hb在T2、T3和T4明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),也明顯低于對照組(P＜0.01),但兩組比較無顯著性差異(P＞0.05),T5各組間無顯著性差異。Hct和PLT的變化與Hb變化相同。詳見表3。

2.3 電解質變化 電解質K+、Ca2+在ANH組和AHH組,組內比較稀釋后T2和T3明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05),ANH組和AHH組在T2和T3明顯低于對照組(P＜0.01),但都在正常范圍內。手術結束時(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05)。各時間段三組Na+變化不明顯(P＞0.05)。詳見表4。

表3 各組血液稀釋后血液成分的變化(±s)

表3 各組血液稀釋后血液成分的變化(±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01,與對照組比較△△P＜0.01

指 標 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術結束時(T5)Hb(g/L)Hct(%)PLT(×109/L)對照組 142.6±15.6 136.1±14.5 133.2±12.5 1118.4±13.5 125.5±15.4 ANH 組 141.5±16.5 112.3±15.5**△△ 110.6±13.2**△△ 105.8±14.5**△△ 128.3±15.4 AHH 組 143.9±17.5 117.5±15.3**△△ 115.3±12.5**△△ 110.3±13.2**△△ 125.5±14.5對照組 37.5± 8.5 36.8± 8.9 34.5± 8.8 32.5±9.1 35.6± 9.2 ANH組 37.9± 9.2 28.6± 8.5**△△ 27.5± 7.9**△△ 27.1±8.2**△△ 33.2± 9.3 AHH組 36.9± 9.2 29.4± 9.2**△△ 28.4± 8.9**△△ 27.6±9.1**△△ 34.5± 9.1對照組 234±32.5 232±30.5 220±29.8 210±25.3 200±27.8 ANH 組 240±32.6 190±26.8**△△ 180±25.6**△△ 175±23.4**△△ 220±24.3 AHH 組 245±33.8 200±32.0**△△ 195±26.3**△△ 194±23.5**△△ 215±24.5

表4 各組血液稀釋后電解質變化±s)

表4 各組血液稀釋后電解質變化±s)

與稀釋前(T1)比較*P＜0.05,與對照組比較△P＜0.05

指 標 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術結束(T5)K+(mmol/L) 對照組 4.0±0.8 3.9±0.8 3.7±0.9 3.3±0.8 3.8±0.7 ANH 組 4.1±0.9 3.6±0.8*△ 3.5±0.8*△ 3.5±0.9*△ 3.9±0.9 AHH 組 4.0±0.8 3.6±0.9*△ 3.5±0.9*△ 3.5±0.8*△ 3.8±0.8 Ca2+(mmol/L) 對照組 1.20±0.3 1.18±0.2 1.15±0.2 1.10±0.4 1.13±0.5 ANH 組 1.21±0.5 1.12±0.4*△ 1.10±0.2*△ 1.08±0.5*△ 1.15±0.4 AHH 組 1.19±0.6 1.10±0.5*△ 1.08±0.4*△ 1.06±0.4*△ 1.14±0.3 Na+(mmol/L) 對照組 141±20.5 140±18.5 138±19.6 135±20.3 136±19.4 ANH 組 142±21.5 138±19.8 137±20.1 135±19.7 138±20.1 AHH 組 142±20.4 137±18.6 137±19.2 135±20.1 137±20.2

2.4 凝血功能變化 ANH組和AHH組PT和APTT在稀釋后(T2、T3和T4)與稀釋前相比明顯延長(P＜0.01),與對照組相比明顯延長(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。手術結束時(T5)各組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。ANH組和AHH組FIB在稀釋后與稀釋前相比明顯下降(P＜0.01),與對照組相比明顯下降(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05),在手術結束時明顯上升,各組間無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表5。

表5 各組血液稀釋后對凝血功能的影響±s)

表5 各組血液稀釋后對凝血功能的影響±s)

與稀釋前(T1)比較**P＜0.01；與對照組比較△△P＜0.01

指 標 組 別 稀釋前(T1) 稀釋后10min(T2) 稀釋后1h(T3) 稀釋后2h(T4) 手術結束時(T5)PT(s) 對照組 12.3±1.6 12.5±1.5 13.0±1.4 13.5±1.9 14.6±1.8 ANH 組 12.1±1.5 14.5±1.6**△△ 14.9±1.7**△△ 15.0±1.5**△△ 14.2±1.7 AHH 組 12.4±1.7 14.6±1.8**△△ 15.0±1.7**△△ 15.2±1.8**△△ 14.0±1.3 APTT(s) 對照組 32.3±4.2 33.1±4.1 33.5±4.3 34.6±4.1 35.0±4.5 ANH 組 32.2±3.9 35.0±4.3**△△ 35.3±4.5**△△ 36.1±4.1**△△ 34.2±4.2 AHH 組 32.5±4.1 35.2±4.2**△△ 35.5±4.3**△△ 36.2±4.5**△△ 34.8±3.9 FIB(g/L) 對照組 450±51 446±45 438±43 435±45 440±53 ANH 組 452±45 388±42**△△ 384±40**△△ 380±42**△△ 430±46 AHH 組 446±40 390±41**△△ 386±39**△△ 384±41**△△ 425±42

2.5 出血量、采血量和輸血量 三組出血量無顯著性差異(P＞0.05),ANH組和AHH組異體輸血量明顯低于對照組(P＜0.01),組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。詳見表6。

表6 各組出血量、采血量和異體輸血量比較±s,mL)

表6 各組出血量、采血量和異體輸血量比較±s,mL)

與對照組比較**P＜0.01

組 別 n 出血量 異體輸血量 采血量對照組 20 985±324 675±230 —ANH 組 20 978±335 230±86** 634±241 AHH組 20 980±340 250±93** —

3 討 論

急性血液稀釋操作簡單、花費低廉,是目前常用的血液保護法。急性血液稀釋包括急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋。急性等容量血液稀釋操作簡單,對患者的心功能要求較低,但需要特制血液回收袋。急性高容量血液稀釋理論上對患者有效循環血量影響較大,對心功能和有效血容量要求較高,風險相對較大。目前有大量急性等容量和高容量血液稀釋應用于肝臟、脊柱、神經外科手術的報道[1-5,7],但尚未見到急性血液稀釋在膀胱癌全膀胱切除回腸代膀胱術中應用的相關報道。

Flotrac-Vigileo無創心排量監測系統是目前比較先進的心排量監測系統,通過外周動脈進行監測,微創操作簡單方便,靈敏度較高。SVV是由于機械通氣使胸腔內壓發生變化導致SV出現波動而產生,目前認為是預測容量的一個敏感指標,可用來預測容量狀態和對液體治療的反應,靈敏于CVP和PAWP。在本研究中ANH組和AHH組MBP、HR、CCO、SVV稀釋前后無明顯變化,與對照組無顯著性差異(P＞0.05),說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋對患者血流動力無明顯影響。這與張霞飛等[8]、黃建華等[9]報道相似。ANH組CVP稀釋前后無明顯變化,AHH組CVP稀釋后升高,但仍在正常范圍內,可能是由于體內有效循環血量短時間內增加引起的,這也體現了前述急性高容量血液稀釋對有效循環血量和心功能的影響。

ANH和AHH是通過稀釋血液,減少有效失血量來達到減少出血、節約用血的目的。在研究中ANH組和AHH組Hb、Hct和PLT在T2、T3和T4明顯低于稀釋前及對照組(P＜0.01),手術結束時(T5)顯著上升(P＜0.01)。說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋能夠有效地進行血液稀釋,這與王建珍等[2]和黃建華等[9]的結果一致。

本研究中ANH組和AHH組電解質K+和Ca2+在稀釋后10分鐘(T2)明顯低于稀釋前(T1)(P＜0.01),但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05),手術結束時(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05),且都在正常范圍內。三組Na+變化不明顯,說明急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋對機體內環境電解質影響較小,這與李前輝等[10]研究相似。

急性血液稀釋對機體凝血功能的影響也是臨床比較關注的問題。一般而言,只要能保持PLT＞50×109/L[10],其他凝血因子不低于正常水平的20%～30%,FIB不低于175 g/L即能滿足凝血的需要。在本研究中PT和APTT在稀釋后(T2、T3、T4)與稀釋前(T1)及對照組相比明顯延長(P＜0.01),手術結束時(T5)各組間無顯著性差異(P＞0.05)。ANH組和AHH 組FIB在稀釋后(T2、T3、T4)與稀釋前(T1)及對照組相比明顯下降(P＜0.01),在手術結束時(T5)明顯上升(P＜0.01),三組間無顯著性差異(P＞0.05),且都在正常范圍內。整個過程中三組均未見明顯異常滲血,提示急性等容量和高容量血液稀釋對凝血功能影響較小。

另外,本研究提示三組失血量無顯著性差異(P＞0.05),而ANH組和AHH組異體輸血量顯著低于對照組(P＜0.01),兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。說明急性等容量和高容量血液稀釋能夠明顯減少異體輸血量,達到節約用血的目的。

綜上所述,急性等容量和高容量血液稀釋能夠安全用于膀胱癌行全膀胱切除回腸代膀胱術,對血流動力學、血電解質和凝血功能影響較小,并且能顯著減少異體輸血量,達到節約用血的目的。適應證方面急性等容量血液稀釋的應用范圍相對較大,而急性高容量血液稀釋除了循環功能較差的患者外皆適用,尤其適合沒有采血袋或情況緊急來不及采血的患者。

[1]董梅,侯南麗,于德利.急性等容性血液稀釋自體輸血在脊柱手術中的應用.中國中醫骨傷科雜志,2009,17(6)∶61

[2]王建珍,薄志華,李蔚波,等.急性等容量血液稀釋在骨關節手術中應用.中國臨床醫學,2010,17(2)∶254

[3]喻君,郭建榮,金孝山巨,等.急性等容血液稀釋用于老年肝癌切除手術對圍術期肝腎及凝血功能的影響.中國老年學雜志,2008,28(15)∶1500

[4]金孝梁,呂文艷,陳志斌,等.急性高容量血液稀釋聯合控制性降壓和自體血回收在全髖關節置換術中的應用.臨床麻醉學雜志,2008,24(7)∶574

[5]Yang J F,Gao X Y,Wang CS,et al.Effect of sequent use of low central venous pressure anesthesia andacute hypervolemic haemodihtion on perioperative blood conservation in hepatic resections.China J Modern Medicine,2008,(18)5∶518,527

[6]Gross J B.Estimating allowable blood loss∶corrected fordilution.Anest hesiology,1983,58(3)∶277

[7]Marc L,Christoph E,Jorge S,et al.Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass surgery.Chest,2005,128(2)∶838

[8]張霞飛,董建民,石建宇,等.急性等容量血液稀釋聯合術中自體血回輸在腦腫瘤手術中的應用.浙江實用醫學,2010,(15)4∶253

[9]黃建華,盧澤安.七氟醚吸入全麻聯合急性高容量血液稀釋對老年人血流動力學和腦氧代謝的影響.臨床醫學,2010,(30)5∶88

[10]李前輝,王玲,吳青華,等.術前急性高容量血液稀釋對患者內穩態的影響.實用醫藥雜志,2010,27(1)∶21