電子藥歷的設計及在藥學監護中的應用Δ

賀 坤，雒道光，張曉然(.山東大學藥學院，濟南市中心醫院臨床藥學科，濟南 5003;.廣饒縣醫療保險事業處，東營 57300)

近年來，隨著我國各級行政部門對臨床藥師工作的法律法規相繼出臺，臨床藥師隊伍正迅速擴大，作為臨床藥師工作的重要組成部分，藥歷的建立與管理的自動化、智能化、網絡化，是臨床藥學發展的必然趨勢，也是廣大臨床藥師的迫切需要[1]。我國大多醫院已經建立了較完備的醫院信息管理系統，但目前的醫院信息系統僅有少數功能涉及臨床藥學服務[2]。大多數臨床藥師需要有針對性的、實用有效的藥歷管理工具軟件。為此，筆者設計一種基于Web的藥歷管理信息系統并應用于臨床，介紹如下。

1 系統功能與數據結構

1.1 硬件系統要求

建立遍布醫院的寬帶局域網絡，2臺Dell服務器，安全、穩定地運行HIS系統。為保證局域網絡平臺與HIS隔離運行，配置浪潮英信NL 230服務器作為全院局域網Web服務器，其中央處理器XTD 2.8 G，內存1 G，硬盤空間80 G，網卡1 000 M，接入院內總交換機。

1.2 軟件系統要求

服務器端采用 Windows 2003 server操作系統，Internet Information Server(IIS6.0)管理器;后臺以SQL 2000數據庫為基礎，利用Dreamweaver MX 2004網頁制作工具與ASP技術框架、Microsoft Visual Studio．NET開發平臺發布系統;客戶端安裝有Windows 2000操作系統。

1.3 平臺的創建

將Web服務器通過寬帶連接到交換機，并入院內局域網，分配獨立的IP地址，在此服務器硬盤根目錄下建立網站需要的文件夾，將網站的全部運行程序安裝在服務器上。通過IIS 6.0管理器設置，將網站的主頁設置和 IP地址綁定，并對TCP/IP端口進行設置，啟用的默認的內容文檔為 Ddfault．aspx。當在院內工作站IE瀏覽器輸入IP地址時，就可以進入濟南市中心醫院藥學服務在線平臺。在此平臺內，采用ASP．NET進行信息發布系統的管理，該系統在Windows 2003 Server操作系統平臺上運行，Web管理器為 IIS，后臺數據庫為Microsoft SQL Server 2000，開發工具采用 Microsoft Visual Studio．NET 和 Dreamweaver。

1.4 數據結構

臨床藥師電子藥歷數據結構見表1。

表1 臨床藥師電子藥歷數據結構Tab 1 Data structure of clinical pharmacists’electronic medication record

2 電子藥歷的使用

2.1 建立藥歷

雙擊電子藥歷管理系統圖標進入系統登錄，輸入用戶名和密碼進入電子藥歷主界，見圖1。在左側藥學監護列表中選擇需進行藥學監護的科室，則可查看該科室所有住院患者電子病歷。選擇需進行藥學監護的患者姓名，則該患者的基本信息、臨床檢驗報告和臨床用藥醫囑可依托HIS系統在電子藥歷中自動生成存入數據庫。當患者出院時，則該患者的藥歷編號出現在已出院患者列表中，且在住院患者列表中自動刪除。

圖1 電子藥歷主界面Fig 1 Main interface of electronic medication record

2.2 記錄患者用藥過程

雙擊主界面中“電子藥歷”鍵，則藥物治療日志、不良反應報表、藥師會診記錄、危重病例討論、患者出院指導單、出院用藥隨訪、治療總結等臨床藥師工和患者用藥過程的各主要環節在此界面中顯示，見圖2。臨床藥師可根據工作需要按照記錄時間新建日志，補充添加不良反應、藥師會診等各模塊的內容，方便臨床藥師對各內容進行輸入、查找、對比，系統運用更直觀、全面。

圖2 藥物治療日志界面Fig 2 Interface of drug therapy log

2.3 藥物預警設置

在該電子藥歷中不同專業的臨床藥師可根據本專業的需要設置預警藥物數據庫，對于國家藥監部門通報及臨床工作中發現的新的或嚴重的不良反應的藥物，臨床藥師雙擊任務欄上的“設置”鍵，即可根據專業特點和需要自行設定為監控藥物，見圖3。當醫囑中出現該藥物時，系統以提醒報警的形式將警示信息顯示。如2010年9月19日國家食品藥品監督管理局提醒關注維C銀翹片安全性問題，將該藥物設置警示藥物，當醫囑中出現維C銀翹片時，醫囑信息上方即顯示國家藥監局的警示信息，見圖4，提醒臨床藥師監護患者的用藥過程，降低患者的用藥風險。藥物警示信息為動態設定，用戶可方便的通過設置功能添加、刪除、導入及導出。

圖3 預警藥物設置Fig 3 Setup of prewarning drugs

圖4 醫囑信息界面Fig 4 Interface of medical order information

2.4 藥歷首頁

患者出院時，單擊藥歷主界面“藥歷首頁”進入該界面，見圖5?；颊呋拘畔?、出院診斷、主要治療藥物自動生成，用藥風險評估、藥歷質量評價、藥學服務項目、用藥依從性評價可根據藥學監護情況選擇復選框，復選框選項可根據不同專業或疾病在數據維護中修改，如對于心力衰竭患者藥歷用藥風險評估復選框需增加“電解質紊亂”，而糖尿病患者藥歷需增加“高尿酸血癥”、“血液透析”等風險評估。

2.5 查詢統計

系統可通過患者姓名、住院號、入院日期、出院日期、藥歷類型、不良反應類型、入住科室等基本條件進行基本查詢，見圖6，患者的藥歷編號、患者姓名、創建日期就會出現在患者藥歷列表中，單擊查詢的藥歷編號，即可查詢患者的整個藥歷。

2.6 權限設置

此系統的管理員可以進行用戶權限管理，以工作特點確定每個藥師的工作權限權限當管理員單擊權限設置按鈕時，會出現一個登陸框，管理員登陸后，可以對用戶的權限進行設置，見圖7。

圖5 藥歷首頁界面Fig 5 Interface of home page of medical record

圖6 藥歷查詢界面Fig 6 Interface of inquiry of medical record

圖7 權限設置界面Fig 7 Interface of authority limit

2.7 系統設置

系統設置主要用來從后臺輸入或導入系統所需要的數據，提供多種系統服務功能，包括藥物基本信息、醫保藥品目錄、藥物相互作用目錄等詳細信息。

2.8 打印功能

單擊電子藥歷管理系統的“打印”按鈕，即可將藥歷信息按照規定的格式組織到 word文檔，進行組套打印或選擇所需界面打印。

3 電子藥歷在藥學監護中的作用

我院目前有專職臨床藥師4名，全部通過衛生部臨床藥師培訓，已形成規范化臨床藥師隊伍，在臨床藥學實踐中積累了一定工作經驗和藥歷信息化建設知識，自2010年1月以來，4名臨床藥師通過該統制作電子藥歷120份，對這120份電子藥歷回顧性分析，其在藥學監護中的作用總結如下:

3.1 規范臨床藥師的工作流程，顯著提高臨床藥師工作效率

以往，由于臨床藥師分別在不同的病區輪轉，從臨床查房到病案分析，再到患者用藥監護，用藥教育、參加會診，而且需要占用一定時間開展其他服務與研究，工作繁忙，工作流程隨意性較大。電子藥歷應用以來，我院臨床藥師已探索出一條新的臨床藥師工作流程。(1)日常工作流程為:登陸電子藥歷→選擇藥學監護科室→了解藥學監護患者夜間病情變化、治療進展、重點查看危重患者和新入院患者病程記錄和醫囑→臨床查房→用藥監護→用藥教育→電子藥歷記錄→設置預警藥物→監護患者動態變化。(2)臨床藥師參與病例討論、會診流程為:電子藥歷查詢患者的基本情況及主要問題→做好相應的的準備→會診→電子藥歷追蹤會診患者病情轉歸。通過使用該電子藥歷，將臨床藥師的各項工作環節緊密結合，提高了臨床藥師工作效率，有效約束了臨床藥師工作隨意性，保障了藥歷和藥學監護的質量。

3.2 數據常數維護，滿足不同專業臨床藥師工作需求

臨床藥師專業定向細化是國內外臨床藥學成功開展的有效路徑，然而，不同專業臨床藥師藥學監護點各有不同，對電子藥歷的功能需求也不盡相同。因此，該電子藥歷設計提供自定義常數維護，臨床藥師可根據本專業特點及患者個體情況隨時修改、添加用藥風險評估、藥學服務項目、設置預警藥物、藥歷類型、藥品不良反應類型等各板塊的內容，在電子藥歷所涉及的120例患者的治療過程中，臨床藥師藥學監護的病種21種，顯示出較好的實用性、通用性，提示電子藥歷功能可滿足不同專業臨床藥師工作的實際需求，見表2。

表2 120例藥歷所涉及的專業和病種Tab 2 Specialties and diseases involved in 120 cases of medication records

3.3 藥物預警設置增強臨床藥師的藥物警戒作用，降低患者的用藥風險

自該電子藥歷系統應用來，臨床藥師在患者用藥監護中充分利用其藥物預警功能，對患者治療中治療窗較窄的藥品、國家藥監部門通報及臨床工作中發現的新的或嚴重的不良反應的藥品添加至預警藥物數據庫，通過電子藥歷對這些藥品進行用藥方案審核、用藥過程監護，及時發現和預防藥物的濫用和錯用。2009年4月我院心內科連續出現2例血塞通注射液不良反應，經分析均為配置濃度過高引起，遂將該藥物設定為預警藥物，當藥歷中出現相關藥品時系統將自動跳出監測表，進入臨床藥師的監測視線，發現該藥配置濃度超出說明書規定時及時提醒臨床醫生修改醫囑，有效地避免了ADR的重復發生。臨床藥師電子藥歷試用1年來，通過藥物預警功能共發現了46例 ADR病例，其中新的 ADR病例 7例，嚴重 ADR病例19例，為控制醫院臨床用藥風險提供了新途徑。

3.4 臨床路徑的藥歷分類管理，促進藥師在臨床路徑中發揮作用

臨床路徑是醫院為服務對象(患者及家屬)減少花費和有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務與管理方法[3]，自臨床路徑在我院推進來臨床藥師至始至終參與臨床路徑的起草、審核和修訂工作，為更好發揮臨床藥師在臨床路徑的作用，在該電子藥歷中將加入臨床路徑的藥歷分類單獨管理，可進行同病種患者之間藥費的差異和醫師之間同病種治療費用的差異對比，分析造成藥費差異的藥物，患者平均藥費，藥物治療效果的差異。通過電子藥歷可進一步配合醫院做好臨床路徑實施情況的監督檢查，參與臨床路徑的分析總結工作，為臨床路徑的再修訂提供數據依據支持，發揮臨床藥師的作用。

3.5 出院用藥指導單和出院隨訪單設定標準流程，提高藥歷在全程化藥學服務的作用

為患者提供詳細的用藥指導和出院用藥隨訪是全程化藥學服務的重要部分。因此，在該藥歷中建立系列規范、完善的出院用藥指導單和出院隨訪單，細化用藥指導的流程，詳列用藥方案、注意事項、用藥隨訪的先后順序、設問項目和方法等，該設置具體細節細化，有效地約束藥師用藥指導的主觀隨意性，真正實現用藥指導和隨訪的意義，更好的體現藥物治療的連續性，不但提高了患者用藥依從性，而且為臨床研究、教學提供了更加完整的資料。

隨著目前各醫院數字化、信息化管理的逐步完善，其網絡的系統運行、事務處理、數據存儲和管理模式等已日趨穩定。翔實、及時的網絡信息可以為藥歷提供快速、準確、高效的信息渠道，完善的網絡設施使藥歷的網絡環境有了可靠保障。在此基礎上，該電子藥歷管理信息管理系統不只簡單的是一個提高臨床藥師工作效率的工具，它更是一個將臨床藥師工作流程、工作模式、工作質量、患者的用藥安全緊密結合起來的樞紐。

[1]徐 敢．藥歷相關法律問題探討[J]．中國藥房，2008，19(1):10.

[2]汪邯鄲，王南松，周學琴．運用我院信息系統建立規范化電子藥歷在藥學監護中的應用[J]．藥物評價，2007，4(2):122.

[3]刁繼紅，金英順．臨床路徑實踐與全程化藥學服務[J]．中國藥學雜志，2005，40(8):637.