老年患者全麻術后認知障礙臨床研究

張繼清，梁吉文

（蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730046）

老年患者全麻術后認知障礙臨床研究

張繼清，梁吉文

（蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730046）

目的 觀察老年患者全麻術后1天、3天認知功能障礙（POCD）發生率和出院后1月、3月、6月、12月POCD發生率，了解和分析相關可能危險因素和獨立危險因素，以及對臨床效果的影響。方法 選擇2005年11月至2007年11月在我院行上腹部手術的老年患者312例。其中男148例，女164例；年齡65～89歲；ASA I-Ⅱ級；術前、術后1天、3天，由同一試驗者采用簡易智能量表（MMSE）評估患者認知功能；術后1月、3月、6月、12月通過信件和電話進行MMSE測驗，評價手術前后認知功能障礙的改變。結果 312例患者術后1天POCD發生率為29．2%，3天POCD發生率為26．6%，術后1月POCD發生率為13．8%，術后3月POCD發生率為10．3%，術后6月POCD發生率為7．7%，術后12月POCD發生率為9．0%。永久性POCD患者25例，其發生率為8．0%。對312例患者圍手術期指標進行單因素分析，篩選出術后POCD的可能危險因素（P＜0．10），以是否發生POCD為因變量進行多因素logistic回歸分析，篩選出POCD的獨立危險因素。結論 POCD是老年患者全麻術后常見并發癥，術后早期POCD發生率較高，12月有逐漸升高趨勢。年齡，術前血糖，術中阿托品、麻黃堿、異氟醚用量，術后鎮痛是全麻患者術后發生POCD的獨立危險因素。術后POCD患者住院時間長、費用高、并發癥發生率和死亡率增大，且大部分患者出院后再次進入醫療機構的風險增加。

老年患者；全麻；術后認知功能障礙（POCD）；危險因素

術后認知功能障礙（Postoperative cognieive dystunction，POCD）是老年患者手術后常見的一種神經系統并發癥[1]，多數患者POCD是一過性的，但部分患者出現了術后長期的認知功能障礙，少數患者可能發生永久性的認知功能損害[2]。POCD的發生可導致功能恢復延遲，并對患者出院后的日常生活和工作產生不良影響，使其自理能力降低、生活質量下降，同時造成的醫學及社會問題愈加明顯。POCD發生于心臟手術后已得到公認[3]，但近年來國內外研究學者發現老年非心臟手術患者也有較高的發生率[4]，老年認知障礙因其可能發展為老年性癡呆而備受關注[5]。本研究旨在觀察我院65歲以上老年患者行上腹部手術后圍手術期POCD的發生率及遠期POCD的發生情況，探討其可能危險因素和獨立危險因素，從而指導臨床預防和干預，以改善老年患者術后生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2005年11月至2007年11月在我院行上腹部手術的患者346例，因搬遷、外出、拒答等原因失訪34例，調查312例。其中男148例，女164例；年齡65～89歲；ASA I-Ⅱ級；預期生存期大于12個月。排除標準：術前診斷為POCD的患者，有神經和精神疾病史或服用相應藥物者，不愿意或不能完成神經精神功能測試和出院后無法進行量表測試的患者。采用簡易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）進行測試，術后低于術前2分及以上即可診斷為POCD。

1.2 麻醉與術后鎮痛

本研究為開放性研究，對全麻的術前用藥、麻醉方法、術中用藥及術后鎮痛方法不加限制。

1.3 術中監護

所有患者術中監測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）、呼氣末 CO2分壓（PETCO2）和氣道壓。

1.4 觀察指標

設計統一的觀察表格，對入選對象進行調查。調查項目包括：（1）一般資料：年齡、性別、體重、受教育年限、ASA 分級；（2）術前合并癥：高血壓、糖尿病、冠心病、心率失常、肝功異常、肺部疾病、手術史、吸煙史、飲酒史；（3）術中一般情況和并發癥：液體量、出血量、各種麻醉藥用量、麻醉時間、麻黃堿用量、阿托品用量、術中低氧血癥及其它并發癥；（4）術后并發癥：蘇醒延遲，肺部感染，循環系統并發癥，腹腔膿腫，傷口裂開，聽力、視力改變等；（5）術前血糖；（6）24 小時疼痛評分（VAS）；（7）術后 1天、3天、1月、3月、6月、12月POCD發生率；（8）了解患者術后并發癥、術后死亡率、住院時間、住院費用及出院后再次住院率。

1.5 術后POCD評估

全部患者術前和術后1天、3天，接受神經心理測試，術后1月、3月、6月、12月通過信件和電話共同完成MMSE測試。通過詢問患者一系列問題，包括時間、地點、定向力、注意力、命名、計算力及語言記憶復述、圖形描畫功能等11項來定量評價其認知功能，總分為30分，MMSE評分低于麻醉前基礎值2分及以上則認為認知功能下降[6，7]。

1.6 統計學分析

使用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）或中位數表示，計數資料用比例（%）表示，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，兩獨立樣本比較采用秩和檢驗或配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。危險因素分析：先采用單因素分析法篩選出可能危險因素（P＜0.10），再采用logistic多因素回歸分析向后分析法篩選出獨立危險因素，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

（1）老年患者全麻術后1天POCD發生率為29.2%，3天POCD發生率為26.6%，術后1月POCD發生率為13.8%，3月POCD發生率為10.3%，6月POCD發生率為7.7%，有逐級降低趨勢，12月POCD發生率為9.0%，有升高趨勢。

（2）有25例發生永久性POCD，其發生率為8.0%。

（3）年齡、受教育年限、高血壓、術前合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、VAS、既往苯二氮類藥物服用史、術前血糖、術中麻黃堿用量、術中使用阿托品、異氟醚、術中低氧血癥、二次手術、肺部感染，這15項是POCD的可能危險因素。

（4）以15項可能危險因素作為自變量，以是否發生POCD為因變量進行多因素logistic回歸分析，年齡，術前血糖，術中阿托品、麻黃堿、異氟醚用量，術后鎮痛是術后發生POCD的獨立危險因素。

（5）在術后并發癥中，二次手術和肺部感染發生率POCD患者高于非POCD患者，其它術后并發癥發生率2組間差異均無統計學意義，但術后總的并發癥發生率POCD患者明顯高于非POCD患者，術后死亡POCD患者明顯高于非POCD患者。

（6）POCD患者住院時間、住院費用明顯增加，出院后再次進入醫療機構的風險增加。

3 討論

術后認知功能障礙是指手術前無精神障礙的患者，麻醉手術后出現的中樞神經系統并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、抑郁、人格改變和記憶受損等，這種術后人格、社交能力、認知能力及技巧的變化稱為POCD。按照北美精神障礙診斷手冊（DSM-4-R）對認知障礙的分類，POCD屬于輕度神經認知障礙，這些患者也可能沒有典型的精神系統癥狀，其診斷依據主要靠神經心理學測試。目前中文版MMSE評價老年患者的術后認知功能變化分值范圍為0～30分，其敏感性為87%，特異性為82%[6]，故可靠性及可信性較高，是判斷認知功能變化最具影響力的篩選工具。

隨著全球老齡化的到來以及醫學技術的發展，將會有更多的老年患者接受手術治療，POCD造成的醫學及社會問題日趨嚴重。因此，研究老年患者POCD具有重要的醫學、社會和經濟意義。一項來自8個國家和13個醫學中心的聯合調查（ISPOCD）[1]表明：在1 218例全麻下接受非心臟大手術的老年患者中，認知功能障礙發生率術后1周為25.8%，術后3月為9.9%，明顯高于非手術對照組（176例）在同樣時間間隔后的認知功能障礙發生率（分別為3.4%和2.8%），該研究在選擇病例時排除了術前存在神經精神疾病或各種可能影響測驗結果因素的患者。因此，可能低估了POCD的實際發生率。Ancelin等[8]在研究中不計患者選擇標準。140名64歲以上患者中15%的患者術前存在早期老年性癡呆，結果POCD發生率在術后9天時高達71%，術后3月時仍達56%，遠高于在上述“正?！崩夏耆巳褐械陌l生率，提示POCD對老年患者的實際影響可能更為嚴重。在我們的研究中，POCD發生率介于IS POCD與Ancelin的結果之間，進一步證明POCD的發生在老年患者中具有普遍性。同時，我們的研究中排除了術前診斷為POCD及ASAⅢ級上的患者，實際POCD的發生率可能更高。

多因素分析結果提示，高齡是患者術后POCD的危險因素，提示衰老與POCD的發生具有重要聯系。與目前許多研究相同，人到65歲即進入老年期。一方面，中樞神經系統隨著年齡增加而改變，包括神經細胞凋亡，神經元數量減少，突觸數量下降，以及神經遞質系統遞質減少（如膽堿酯酶、碳酸酐酶、乙酰膽堿受體及5-HT受體活性降低）等[9]。其分解酶活性增加，更顯顱內神經遞質不足。另一方面，老年人血流動力學發生了改變。隨著年齡的增加，腦血管硬化，腦血流阻力加大，腦血流量減少，腦氧代謝率下降，腦功能逐漸衰退，以及肝腎功能的減退，再加上手術麻醉的創傷，導致老年患者POCD的發生。

阿托品用量是POCD的獨立危險因素，這與目前對POCD的普遍認識是一致的。乙酰膽堿是腦內廣泛分布的一種重要神經遞質，目前乙酰膽堿被認為是學習、記憶和認知功能中最重要的神經遞質，其缺失的嚴重程度與癡呆程度密切相關。隨著年齡的增加和抗膽堿能藥物的應用，乙酰膽堿轉移酶和乙酰膽堿酯酶水平降低，突觸前膽堿受體數量減少，這種中樞膽堿能系統的損害會導致POCD的發生。本研究中，由于麻醉前用藥為阿托品或東茛菪堿，術中常常用阿托品治療心率減慢，術后用阿托品拮抗，這可能是POCD增高的原因之一。

Logistic回歸分析提示另一個POCD的獨立危險因素是術前血糖增高，術前血糖增高患者往往伴有高血壓或糖尿病，導致高血壓和糖尿病成為危險因素，而不是獨立危險因素，從而產生了混雜偏倚。長期慢性高血糖可造成毛細血管基底膜增厚，使管腔狹窄，血液黏稠度升高，血流緩慢，可致腦血流量減少。有研究證實，腦血流量的降低可使大腦對信息的認識、加工、整合等過程發生障礙，認知反應和處理能力下降，最終導致學習、記憶功能受損。圍手術期由于麻醉藥物及手術失液、失血致血壓下降時容易造成大腦缺血、缺氧，導致POCD發生。

術后疼痛，可能通過改變患者睡眠節律影響激素分泌，從而導致POCD發生。本研究結果說明，術后疼痛是術后POCD的危險因素。疼痛程度對術后POCD的影響是多方面的：（1）疼痛會導致神經內分泌功能的改變。疼痛對患者造成更強烈的應激反應，而兒茶酚胺水平的過度分泌可導致主觀認知功能的海馬皮層功能紊亂[10]。（2）疼痛影響患者睡眠質量，長時間睡眠紊亂也可導致POCD發生[11]。（3）疼痛增加患者對鎮痛藥的需求。而阿片類藥物在減輕疼痛的同時也會導致POCD發生。治療老年患者疼痛時避免使用哌替啶，因其已證明與術后POCD有關[12]。而我院術后常規使用哌替啶，自控鎮痛泵使用率較低，這可能是POCD發生率高的原因之一。

Logistic回歸分析提示另一個POCD的獨立危險因素是麻黃堿用量，麻黃堿用量情況代表低血壓的發生情況，術中低血壓導致POCD損害的病理生理基礎在于：術中低血壓腦供血不足，導致能量代謝障礙，葡萄糖利用減少，蛋白質合成異常，神經遞質改變，膽堿能受體缺失，腦白質損害和神經元缺陷等[13]。嚴重腦缺血能引起海馬區的腦死亡和空間記憶障礙[14]。Encinas[15]和Okods[16]等研究證實區域性腦血流下降可導致POCD的發生。本研究中，麻黃堿用量是POCD的獨立危險因素，同時說明低血壓是POCD的獨立危險因素。老年患者接受麻醉手術時，由于麻醉藥物作用及失血、失液，導致全身各個器官及腦組織灌注不足，缺血、缺氧導致腦敏感性區域損害，引起POCD。

Logistic回歸分析提示另一個POCD的獨立危險因素是異氟醚，在我們研究的病例中，有靶控輸注靜脈麻醉和吸入麻醉。超短效靜脈藥在人體消除、排泄較快，患者術后清醒較快，與文獻報道相一致[17]。而吸入麻醉藥對學習記憶功能的影響復雜而多樣，研究提示：吸入麻醉藥通過增強GABA受體活性，促進其激活，抑制NMDA受體、神經元煙堿受體或中樞毒蕈堿樣乙酰膽堿受體功能等作用，對學習記憶和認知功能產生廣泛影響[18]。Culley[19]等通過大鼠放射性迷宮實驗發現在吸入1．2%的異氟烷和70%的笑氣2小時后，抑制老年大鼠的空間認知功能；由于吸入性麻醉藥在體內排除迅速，大鼠在吸入揮發性麻醉藥24小時后藥物已經完全從體內排除，故不能用藥物殘余作用來解釋吸入性麻醉藥對大鼠學習記憶的影響。吸入性麻醉藥如異氟烷是強效nAch受體抑制劑。因此，上述作用可能是對nAch受體抑制所致，該結果有助于理解POCD發生機制。

在本研究實施過程中，我們發現很多老年患者因為視力、聽力、語言和文化等方面被排除在外，由于我省地處西北，經濟和文化比較落后，又是多民族聚集地區，病例選擇有一定的局限性。因此，研究的代表性不夠好，一些有視力、聽力障礙的老年患者由于交流受到限制，可能更易發生心理和精神問題；另外，文化因素的影響更大，我國在此年齡段的老年患者文化程度普遍偏低，尤其是女性，而文化程度越高越傾向于參與和配合研究。在我們研究的病例中，患者文化程度普遍較低，這不符合老年人群文化狀況。很多研究都提示受教育程度偏低是POCD的一個危險因素[1]。這可能是我們得出的POCD發生率偏高的一個原因。

綜上所述，老年患者全身麻醉POCD發生率較高，1年后有逐漸升高趨勢；年齡，冠心病，術中阿托品、麻黃堿、異氟醚用量，術后鎮痛是全麻患者發生POCD的獨立危險因素。POCD患者住院時間長、費用高、并發癥發生率和死亡率增大。而且大部分患者出院后再次進入醫療機構的風險增加。因此，麻醉醫師要提高對POCD的認識，術前談話要向患者家屬講明患者術后可能發生認知功能方面的改變，加強術前心理支持及術后隨訪，有利于及時診斷、治療。在臨床工作中，從可能引起PCOD的相關因素著手，在圍手術期加以預防或處理。術前應做到：（1）解決患者術前存在的心理紊亂，使患者各器官功能保持最佳狀態。（2）對患者給予相應的心理疏導，減輕焦慮。（3）選擇適宜的手術方式。（4）選擇適宜的麻醉方式和藥物，盡量減輕對中樞神經系統的影響和應激反應程度。術中應做到：維持適宜的麻醉深度，保持循環穩定、充足的氧供，保持足夠的灌注量和灌注壓，避免血糖過高。術后要嚴密監測，有效鎮痛，糾正內環境紊亂，防治感染?，F我院基本不用術前藥，術中選用代謝迅速的靜脈麻醉藥物，較少使用異氟醚而使用七氟醚。同時術后拮抗比較慎重，充分給氧，維持血流動力學穩定，維持營養、體液及電解質平衡。術后使用鎮痛泵，減輕患者疼痛。加強護理，減少術后并發癥，促使圍手術期平穩，可減少POCD發生率，保證高齡患者在接受手術治療的同時，不引發神經精神并發癥，提高老年患者生活質量。

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R614

A

1671-1246（2011）21-0139-04

注：本文系2005年蘭州市科技局資助課題（05-1-26）