超聲彈性成像指導潑尼松治療亞急性甲狀腺炎的初步應用

徐陳柯，王剛，方建華，包凌云，朱羅茜，詹宇紅

(杭州市第一人民醫院1.超聲科;2.藥劑科;3.內分泌科，310006)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)是臨床常見的甲狀腺疾病，一般認為與病毒感染有關[1]，常表現為亞急性發病。以往該病的診斷主要依據患者的前驅感染史、臨床癥狀(甲狀腺腫大、疼痛、壓痛)，實驗室檢查(血沉增快)等資料來判斷，缺乏客觀的觀察手段[2-3]。臨床上使用糖皮質激素(潑尼松)治療SAT有顯著的效果，但因在治療過程中無較好的終止治療指標，易導致反復發作。超聲彈性成像是近年來發展的一項新技術，可提供有關組織內部彈性特征的信息。2009年3月～2010年5月，筆者采用超聲彈性成像指導SAT治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料對臨床疑似SAT的46例患者行高頻彩色多普勒超聲檢查，并均行超聲引導下細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，FNAB)，其中并發甲狀腺功能亢進1例，并發結節性甲狀腺腫2例。除外7例其他甲狀腺疾病(甲狀腺癌4例，橋本甲狀腺炎2例，Grave’s病1例)，確診39例，其中雙側甲狀腺發病20例，共計SAT病灶59個。

1.2 治療方法采用美國GE公司LOGIC-9及意大利百勝Mylab70彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率:6～13 MHz。首先用GE公司LOGIC-9線陣探頭對疑似的46例SAT患者先行FNAB:患者取仰臥位，頸后墊軟枕，檢查一側時，頭略偏向對側，觀察病灶部位、大小、形態、邊界、內部回聲，對疑似病灶行FNAB(圖1)。對于明確為SAT病灶的患者，采用意大利百勝Mylab70彩色超聲診斷儀，用彈性成像取樣框(大于病灶范圍)，手持高頻線陣探頭在病灶部位恒定頻率的微小振動，使屏幕下角的彈簧樣標尺的綠色范圍大于標尺的1/2(圖2)，對比觀察二維超聲圖像與彈性圖像，比較病灶區硬度與周圍組織硬度。彈性圖中以彩色編碼代表不同組織的彈性大小(藍色表示組織的平均硬度，紅色表示比平均硬度硬，而綠色表示比平均硬度軟)。參考文獻[4-5]，將彈性圖像表現分為五級，I級:病灶區為囊性，基本不見實性成分，表現為紅藍綠三色相間;Ⅱ級:病灶區與周圍組織呈均勻的藍色;Ⅲ級:病灶區以藍色為主，周圍呈綠色;Ⅳ級:病灶區呈雜亂的紅藍相間或病灶區以紅色為主;Ⅴ級:病灶區幾乎為紅色覆蓋。

圖1 疑似SAT超聲彈性成像(A)與疑似SAT病灶FNAB(B)Fig.1The elasticity imaging of suspected SAT(A)and the SAT suspected lesions which received FNAB(B)

經超聲引導下穿刺活檢確診的59個病灶，患者均給予潑尼松(浙江仙踞制藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H33021207)30 mg·d-1，po。治療組根據病情第1個月每7～10 d1次，以后每個月1次超聲彈性成像檢查，直至痊愈。當超聲彈性成像圖上病灶區域(呈Ⅳ級的紅藍相間區或呈Ⅴ級的紅色區)有較明顯減小，約減小至原病灶50%，并且觸痛基本消失時，開始減量，每周遞減25%，至5 mg·d-1時維持用藥;當彈性成像顯示原病灶區(呈Ⅳ級的紅藍相間區或呈Ⅴ級的紅色區)消失時停藥;對照組病例根據甲狀腺疼痛部位疼痛緩解、觸診腫塊縮小，血沉水平下降開始減量，每周減25%，直至5 mg·d-1時維持用藥;當甲狀腺觸診疼痛完全消失、血沉及甲狀腺功能正常時停藥。兩組于停藥后跟蹤觀察12個月。

1.3 療效判定標準治愈:臨床癥狀消失，甲狀腺無腫大，血沉、甲狀腺功能正常，超聲彈性成像顯示原病灶區(呈Ⅳ級的紅藍相間區或呈Ⅴ級的紅色區)完全消失，持續＞3個月;無效:臨床癥狀無好轉，超聲彈性成像顯示原病灶區(呈Ⅳ級的紅藍相間區或呈Ⅴ級的紅色區)略有減小或減小不明顯;復發:臨床癥狀反復，血沉升高，甲狀腺功能異常，超聲彈性成像聲像圖原病灶區(呈Ⅳ級的紅藍相間區或呈Ⅴ級的紅色區)仍可見，面積無改變甚至增大，或在原病灶周邊或在對側出現新的病灶區。

1.4 統計學方法計量資料以均數±標準差(±s)表示。采用SPSS13.0統計軟件，計量資料使用配對用t檢驗，計數資料使用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

經FNAB明確診斷39例SAT患者(59個病灶)，雙側發20例。其彈性成像均呈Ⅳ或Ⅴ級，其中Ⅳ級38個，V級21個。治療組病灶31個，治愈30個，復發1個;對照組病灶28個，治愈20個，復發8個，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組潑尼松療程、總用藥量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組療效、療程及潑尼松用量比較Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

表1 兩組療效、療程及潑尼松用量比較Tab.1Comparison of curative effect，course and dosage of prednisone between the two groups ±s

與對照組比較，*1P＜0.05Compared with the control group，*1P＜0.05

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3 討論

SAT是一種較常見的甲狀腺疾病，起病較急，病程較短，通常不會繼發甲狀腺功能異常[6]，臨床癥狀以甲狀腺腫大、疼痛、壓痛多見，常伴有呼吸道感染史;觸診對于SAT治療缺乏客觀的指標，而超聲彈性成像是客觀指標的有效補充[7]。

超聲彈性成像最早于1991年提出，能反映被測組織彈性方面的信息[8]，而組織的硬度與其病理結構密切相關，SAT的超聲彈性表現也具有相應的病理學基礎，在SAT病變的早期階段濾泡破壞，膠質減少或消失，受累濾泡有淋巴細胞和多形核白細胞浸潤，繼之出現多核巨細胞和肉芽組織，病變后期，殘留的濾泡萎縮、消失，濾泡的基底膜發生破裂，異物巨細胞圍繞濾泡破裂殘留的類膠質，形成肉芽腫;然后，炎性細胞減少，纖維組織增生，濾泡破壞處可見纖維瘢痕形成。正常甲狀腺組織是由含豐富膠質的濾泡組成的，其硬度較小，而與正常甲狀腺組織相比較，SAT病灶區浸潤的炎性細胞、形成的肉芽組織及增生的纖維組織可使病灶區的硬度相應增加，從而使SAT病灶的彈性分級達到Ⅳ或Ⅴ級。本研究中的39例SAT患者共59個病灶(其中雙側發病的為20例)，38個病灶為Ⅳ級，21個為Ⅴ級。超聲彈性成像顯示病灶的顯示率為100%，并且在具體研究中還發現，彈性成像圖像的面積要比二維超聲圖像更大，有些二維聲像圖的SAT病灶周邊的甲狀腺組織回聲無明顯改變，但在彈性成像圖像上已呈現出呈藍紅相間或紅色的區域，與正常甲狀腺組織呈以藍色為主的彈性圖像有明顯區別，如圖1B。這同時也說明超聲彈性成像較普通二維超聲成像更容易顯示實際病灶的范圍和大小，能更清晰地了解實際病灶，從而能更真實反映病變的演變過程。本結果顯示，治療組治愈率顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義;而潑尼松的療程、總用藥量比較差異無統計學意義。這說明超聲彈性成像顯示的病灶區遲于臨床癥狀、血沉等的恢復;研究中發現，部分患者僅憑臨床癥狀減輕或消失而中斷治療常常容易導致病情反復發作。對照組病例中有28.57%病灶復發，個別病灶因反復發作，病程達242 d;同時，如果過于延長治療過程，更易給患者帶來因長期口服糖皮激素所產生的不良反應[9]。

圖2 SAT二維聲像圖(A)、SAT病灶彈性成像圖(B)、普通二維聲像圖(C圖左側)與彈性成像圖(C圖右側)、治療后普通超聲SAT病灶(D圖左側)與彈性成像圖(D圖右側)Fig.2Two dimensional ultra sonograph of the SAT(A)，the elasticity imaging of the SAT lesions(B)、the two dimensional ultra sonograph of SAT(left of the Fig C)and the elasticity imaging of SAT(right of the Fig C)、two dimensional ultra sonograph of the post-treatment of SAT lesions after treatment(left of Fig D)and the elasticty imaging of SAT(right of the Fig D)

因此，SAT的超聲彈性圖像具有一定的特征性表現，而超聲彈性成像觀察潑尼松治療SAT療效對于指導用藥有一定臨床意義。

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