一期雙膝關節置換與選擇性單膝關節置換術早期臨床療效觀察

方 銳，梁治權，孟慶才，鄧迎杰

人工全膝關節置換術 (total knee arthroplastx，TKA)已成為膝關節疾病最成功的外科治療方法之一，但對于雙膝關節疾病患者是采用一期雙膝置換還是選擇性單膝置換仍存在一定爭議。目前關于兩者的評價文獻大多采用美國特種外科醫院(HSS)評分標準以及關節活動范圍(range of motion，ROM)、手術費用、出血量、住院時間及并發癥等［1－2］來評價其效果，以簡明健康狀況調查表 (36－item short form health survey，SF－36) 進行療效評價的研究較少。本研究以SF－36量表和ROM為主要評價指標，回顧分析2008年2月—2009年8月行一期雙膝TKA與一期選擇性單膝TKA治療的144例 (190膝)骨性關節炎 (osteoarthritis，OA)和類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者的臨床資料，評價兩種術式的總體療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準:初次接受TKA的OA或RA患者。排除標準:膝關節感染性疾病;非骨水泥固定或特殊假體;TKA術后二次翻修者;嚴重膝關節畸形、僵硬 (內翻 ＞20°或 ROM ＜90°)或合并骨缺損者;合并腦血管意外導致肢體運動功能部分喪失者;合并嚴重髖關節或腰椎疾病導致肢體運動功能障礙者。

1.2 臨床資料 選擇2008年2月—2009年8月新疆醫科大學第四附屬醫院骨科中心初次行TKA的患者144例 (190膝)。均符合選擇標準。其中雙膝組:男8例(16膝)，女38例 (76膝);年齡 (66.7±8.9)歲。其中 OA患者44例 (88膝)，RA患者2例 (4膝)。左側46膝，右側46膝，術前 HSS評分為 (57.9±23.3)分，ROM為 (90.5±17.8)°;視覺模擬疼痛評分 (VAS) (8.4±1.6)分;病程 (13.7±3.1)年。單膝組:男30例 (30膝)，女68例 (68膝);年齡(68.0±4.5)歲。其中 OA患者78例(78膝)，RA患者20例 (20膝)。左側56膝，右側 42膝。術前 HSS評分為(57.5±21.3)分，ROM為 (89.0±18.7)°;VAS為 (8.5±1.2) 分;病程(14.5±2.8)年?；颊咧饕R床癥狀均為膝關節疼痛，活動后加重，屈伸功能受限。兩組性別、年齡、OA及RA患者比例、病程、HSS評分、ROM等一般資料比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組術前一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩患者組術后評價指標比較Table2 Comparison of the evaluate indexes after operation between the two groups

1.3 治療方法 假體采用施樂輝公司普通型假體 (GenesisTM‖Smith＆Nephew)。手術均由同一組醫師完成。兩組均采用持續硬膜外麻醉，做髕骨內側縱形切口，按常規假體置換方法進行操作，均未置換髕骨。兩組患者術后均由同一組康復醫師指導功能康復鍛煉，2周時膝關節屈曲＞90°出院。

1.4 療效評估 手術前后觀察ROM、HSS評分及VAS。術后觀察并發癥發生情況，并行SF－36量表調查。第一、二作者完成實驗設計和干預實施，第三作者評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用 (±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 術后雙膝組中1例發生一過性腓總神經麻痹，1例發生急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)，1例術后切口愈合不良;單膝組中2例發生切口愈合不良。雙膝組44例 (88膝)獲隨訪，隨訪時間11～19個月，平均16個月;其中OA患者42例 (84膝)，RA患者2例 (4膝)。單膝組91例 (91膝)獲隨訪，隨訪時間12～23個月，平均18個月;其中OA患者73例 (73膝)，RA患者18例 (18膝)。隨訪期內均未發生下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。

2.2 功能評分 術后1年兩組HSS評分、ROM和并發癥發生率比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05);術后1年兩組VAS比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

術后1年SF－36量表調查顯示，兩組在生理功能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康、活力及總體健康8方面中，除生理職能間差異有統計學意義(P＜0.05)外，其余7方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組術后SF－36量表評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

表3 兩組術后SF－36量表評分比較 (±s，分)Table3 Comparison of scores in SF－36 after operation between the two groups

組別 例數(膝數)生理功能 生理職能 情感職能 社會功能 軀體疼痛 精神健康 活力 總體健康雙膝組 44(88) 77.68± 8.76 77.98±19.81 79.46±25.93 80.84±16.58 80.17±16.57 66.13±10.80 75.82±13.41 73.19±13.87單膝組 91(91) 74.77±20.19 63.56±32.97 83.34±24.78 81.54±14.69 82.05±14.57 70.21±11.65 77.28±13.77 72.33±16.17 t 值－0.728 0.769－0.754－0.687－0.792－0.832－0.748－0.768 P值0.47 0.04 0.06 0.81 0.57 0.14 0.75 0.89

2.3 術后1年或末次隨訪X線片顯示2例患者因個人原因未完成術后1年的攝片，其余患者均完成了術后24 h及術后1年的攝片。所有病例術后1年攝片均顯示假體位置良好，未出現骨溶解、骨缺損、假體松動或斷裂、假體周圍骨折等不良事件。

3 討論

近年來雙側膝關節疾病的發病率不斷增高，TKA被認為是治療膝關節疾病中的一種療效非?？隙ǖ闹委煼椒?，現在被越來越多的患者接受［2－3］，但雙膝患者是一期雙膝TKA還是分期TKA仍存在一定的爭議。目前比較一致的看法是，一期雙膝TKA在高齡和術前美國麻醉師協會(ASA)分級在3～5級的患者，圍術期風險顯著高于單膝TKA，有1%的死亡率是單側或分次雙側 TKA的2.5倍［4］。但是一期雙膝TKA在減少住院費用、縮短住院時間、減少麻醉風險并可獲得滿意的療效方面有優勢，同時完全可達到手術目的，緩解疼痛、恢復膝關節功能并能保證假體關節具有一定的穩定性和耐久性，這一觀點已被廣泛認可［5］，但是對兩組患者術后總體療效的差異未做出明確評價，尤其是以患者為中心的SF－36量表來評價的文獻甚少，為此我科自2006年2月起以SF－36量表和ROM為主要指標，對一期雙膝TKA與選擇性單膝TKA的患者進行了隨訪及問卷調查，試圖更加全面、客觀地評價雙膝組與單膝組總體療效之間的差異。

對于TKA術后的臨床療效問題，大量研究基于“不同疾病、不同年齡組、不同假體設計、膝關節ROM、假體生存率、術后并發癥”等臨床醫學范疇內，導致出現“手術醫師認為達到的結果往往高于接受TKA手術患者的自身感受”的結果［5－7］。SF－36 量表是由美國波士頓健康研究所研制，是目前國際骨科領域較為常用的調查表之一，能客觀、全面地反映受試者身心健康的整體水平。該表共有36個問題，圍繞受試者最具代表性的日常生活、工作情況，基本涵蓋了被調查者的生理、心理及全身機能狀況、社會角色等方面。其中生理功能和生理職能2項共14個問題基本概括了患者身體功能狀況和日常生活及運動水平;情感職能、精神健康和活力3項共12個問題反映了患者的心理健康狀況;社會功能和總體健康是患者對自身社會角色和總體健康狀況的自我認知。De Groot等［5］將 SF－36 量表、美國西部Ontario和McMaster大學骨性關節炎指數 (WOMAC)評分、膝關節損傷與骨性關節炎結局評分 (KOOS)［8］3種關節功能評分系統對比，評價其可信度，他們認為SF－36量表結果來自患者自身感受，更客觀、真實;并且醫患兩方均容易掌握，可操作性及可重復性強，適用于關節置換或矯形外科手術后患者生活質量的評價。本研究中兩組除生理職能差異有統計學意義外，其余各項差異均無統計學意義;提示與普通型假體相比，高屈曲型假體在設計上的優勢，而在生理功能、情感職能、社會功能、精神健康、軀體疼痛及總體健康狀況等方面無明顯差異。

Worland等［9］總結了 213例同期雙膝置換術與107例分期雙膝置換，平均年齡70歲的OA患者，經過平均5年隨訪比較結果，表明HSS評分和ROM比較無明顯差異。故得出結論:雙膝組的術后ROM及臨床膝關節功能評分并無明顯優勢。本研究顯示，術后HSS評分和ROM雙膝組和單膝組比較無明顯差異，表明雙膝組術后臨床膝關節功能評分及ROM并不優于單膝組。

TKA的主要目的是解決患者的關節疼痛，其次才是改善關節功能［10］。而TKA術后患者最不滿意的是術后關節仍然疼痛。盡管部分不明原因疼痛患者的癥狀可以自行緩解［11］，但TKA術后關節疼痛持續存在通常預示手術失敗，據統計重度和中度疼痛率分別為60%和30%［12］。本研究也證實，兩組患者術后均有不同程度的疼痛，且VAS評分雙膝組低于單膝組，我們認為出現這種差異的原因是分期手術患者，單膝手術后對側膝關節疼痛、內外翻及屈曲攣縮畸形對術側產生了一定的影響，不利于術側的康復，術后1年的隨訪顯示雙膝組基本無明顯疼痛不適癥狀，而單膝組患者尤其是內翻畸形較重的患者術側關節內外側隱痛癥狀比較明顯，夜間尤甚。

綜上所述，一期雙膝組在術后疼痛評分方面優于單膝組，而在SF－36量表、ROM、術后HSS膝關節功能評分等方面并不優于單膝組，且對于高齡患者 (≥75)，雙膝組風險明顯高于單膝組，建議醫者對于高齡患者應慎重選擇術式。本研究不足之處:隨訪時間短;依據手術方式不同分組，未采用隨機對照;缺乏術前SF－36量表結果。故對于兩組患者的遠期療效尚需進一步研究。今后需要開展長期隨訪、設計良好的隨機對照研究，進一步論證上述問題。

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