八年制醫學生的見習教學探索

邵長周 白春學 陳世耀 何禮賢

近年來國內部分醫學院校在探索一種新的醫學生培養方式——八年制醫學教育，目標是培養學生們畢業時達到臨床醫學博士研究生的水平。這是國內的一種全新的醫學生培養模式，教學方式的探索和經驗總結十分重要。

復旦大學上海醫學院2005級八年制學生于2010年順利進入了臨床見習階段。我們探索新的教學模式，每個三級科室推選一名有經驗的主治以上醫師負責帶教工作，采用了靈活多樣的帶教方式，學習氣氛活躍，學生們得到全面提高，培養了他們分析病例、解決問題的能力，見習效果理想?，F總結帶教體會如下。

一、加強臨床師資隊伍建設

一流的教師是培養一流人才的前提條件。臨床帶教老師要求從事臨床工作多年，有一定實際工作經驗和教學經驗，責任心強，專業水平高，表達能力強。對具有教學資格的醫務人員每學期進行輪訓，包括教學理念、理論、方法、程序等內容，使他們逐步成為能運用教學理論結合臨床經驗的“臨床教師”。同時可對參加理論課教學的教師實行“遴選”制度，不合格者不得參與臨床教學。通過專家評價、同行評價和學生評價，多層面評估課堂教學質量。定期組織評教活動，總結推廣經驗。組織教學技能比賽活動，激勵教師積極參與，不斷提高自己的臨床教學水平［1］。

二、見習前充分準備

我們首先進行了帶教老師的培訓和討論，使他們認清職責。按照教學大綱要求的病種，同時結合科室特點靈活選擇。每個學生建立了一個見習檔案袋，內存每個學生在各科室見習后書寫的病例、病例討論的收獲、老師的評語，使下一位老師接手該批同學時有個初步的了解，看到同學們的不足在哪里，哪些需要再加強，同時可以看到同學們逐科見習后的逐漸進步。組長提前和見習科室老師聯系，了解各科室的特點、見習時的注意事項及內容，做好相應的復習或預習，準備好見習所需的用具，如隔離衣、聽診器、叩診錘等。帶教老師要認真備課，準備好多媒體等授課工具，明確見習的目的、要求、需要解決的問題、時間安排，做好病人的工作，取得病人及家屬的理解，讓病人有所準備。

三、加強醫德醫風教育

醫德、醫風是全民族整體道德素質的重要表現，是社會風氣好壞的反映。醫學生的思想道德素質和業務素質決定了他們能否成為一名真正對社會、對國家有用的醫術精湛、醫德優秀的人才，直接影響我國醫療衛生部門的水平和質量。因此應加強醫學生的醫德醫風教育，讓他們從進入這個行業的那一刻起，就牢固樹立救死扶傷的思想意識，樹立為人民服務的意識，培養他們高尚的醫德。臨床教學中，應該通過實踐教學、榜樣教育、等多種形式開展醫德醫風教育，培養和陶冶學生良好的醫療作風。帶教老師要以身作則，將學生培養成為德才兼備的醫學人才。帶教老師的言行舉止和醫德醫風潛移默化地影響著學生，對學生養成良好的職業操守和培育高尚的醫德風范具有先導作用。通過學生接觸患者、接觸臨床和接觸社會，培養學生熱愛病人、理解病人、幫助病人的理念，同時引導他們提高識別善惡、美丑的能力，抵制不正之風?？梢云刚堃恍┽t德高尚的老專家講述從醫經歷，同時采用報告、演講、展覽、聲像教育等形式，用先進人物的模范事跡教育學生，樹立榜樣，組織學生向醫德高尚的醫務工作者學習，用他們一切以病人為中心、不怕臟不怕累、忘我工作的先進事跡，使學生體驗到醫務工作者對病人特有的同情和愛心［1］。

四、積極應用以問題為基礎的學習方法

以問題為基礎的學習(problem－based learning，PBL)是強調以問題為主的學習，以學生為中心老師為載體，學生通過推理、分析、反復運用已學知識從而提高自學能力、推理能力、運用所學知識能力。該方法重在提高學生解決問題技能，有利于培養臨床思維，激發學生學習的積極性，發展高層次的思維能力、團隊合作能力、組織利用時間的技能、獲取和評價信息的能力、傳播信息的技能等，從而提高自主學習能力，這對提高醫學教學很有意義［2］。因為臨床遇到的病例和書本上的典型病例相差較大，只有具備自學能力和獨立思考能力的醫學生才能較好地解決臨床實際問題。在實施應用過程中，教師要聯系示教病例，確立提出問題的原則和方法，精心設計有針對性的問題，使學生根據提出的問題進行思考后自行提出1～2個問題。當然，我們要根據實際情況，采取多種教學方法的結合，積極地探索和創新，真正地實現素質教育。

五、重視三基訓練和臨床思維的培養

三基訓練是提高醫務人員業務素質的重要途徑和方法，是醫學生進一步提高的基礎，因此在見習中應反復強調，加強訓練。我們首先讓兩名學生進行病史采集和體格檢查，互相補充與完善，根據自己所學的知識和技能進行簡單的病例分析，其余學生對其進行提示、補充與評價，指出不足之處，如問診的條理性、科學性和針對性，體格檢查的規范性和順序，病例分析的系統性和合理性等，后帶教老師進行系統的分析總結，肯定其正確部分，糾正其不規范的操作和分析。每一份病例都會進行最后的病例討論，把課本知識與臨床知識結合起來，擴展橫向和縱向思維，提高鑒別診斷能力，培養學生形成良好的臨床思維方式。另外我們還組織學生參加查房，通過專家教授的言傳身教進一步培養臨床思維。安排學生跟隨上級醫生查房，在病人的病情處理中理論與實踐結合，培養正確的臨床思維方法，使他們在今后的職業生涯中受益。對于一些創傷性的檢查治療，比如呼吸科的胸腔穿刺、氣管鏡的應用、氣管插管和呼吸機的應用，首先熟悉文獻和回顧所學知識，如適應證、禁忌證、操作過程和注意事項等，后進行現場觀摩，增加感性認識。在見習過程中我們有意識地培養學生科學的臨床思維能力，使他們逐漸學會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，提出問題和解決問題。見習結束時留給學生1～2個與見習內容有關的思考題，指導他們查閱文獻，了解國內外醫學的最新進展，拓展學習的思路，培養創造性思維，為以后醫學知識的獲得奠定良好的基礎。

六、灌輸循證醫學觀念

循證醫學的核心是要求臨床醫務工作者在進行醫療決策時應該建立在新近取得的最佳臨床科學研究證據基礎上，為醫治對象提供最佳的醫療方案。在臨床教學過程中應逐漸教會醫學生掌握實踐循證醫學的基本方法:確定需要解決的具體問題，通過各種手段包括光盤檢索、網絡等方式進行文獻檢索，尋找外部最新證據并按標準分為若干等級，進行證據真實性和臨床實用性的評價，結合病人的具體情況，恰當運用所獲得的證據進行診斷和治療，觀察療效，總結診療過程的經驗。循證醫學是提高醫療服務質量的關鍵，是改善醫患關系，減少醫療糾紛的有效手段。我們要克服教學的盲目性與被動性，做到有的放矢，有計劃性、有針對性地加強實踐性教學環節，培養學生臨床分析與解決問題的能力，要有意識地培養學生們樹立循證醫學觀，培養高素質、創造型醫學生，培養能利用最佳臨床科學研究證據指導臨床工作的醫學人才［3］。應該使學生認識到循證醫學對于寫出優秀的論文很重要，但更重要的是首先要有好數據。調查研究首先要有計劃或者開展好，才會有好的數據。寫出好文章的關鍵是在研究前進行詳備的研究設計，包括如隨機、雙盲、對照原則等［4］。此外，還應特別強調循證醫學的重要臨床意義，它可以幫助我們避免經驗性錯誤，“一味堅信臨床經驗會使得一些高年資醫生只是以更多的信心日積月累地犯同樣的錯誤”［5］。例如，吸入乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑，N－乙酰半胱氨酸作為溶黏液劑吸入被用來幫助排出分泌物。但是乙酰半胱氨酸從未表現出有效性，因為在氣道表面很快就被降解了。由于它是pH2.2的酸性物質，反而會導致嚴重的炎癥反應。

七、提高醫學生與患者溝通技能

臨床教學是培養醫學生溝通交流技能的重要環節。學過程中要達到有理有情，寓情于理，以理生情，情理交融。帶教老師要了解不同疾病、不同年齡、不同職業患者的心理需求，根據情況進行有效的溝通，交流溝通條理有序，言談舉止大方，為醫學生樹立一種積極、主動的醫患交流態度。教會醫學生把握好交流語言的藝術性，提高語言交流的知識性、通俗性、靈活性和親切感。不同的語言、不同的語氣，溝通的效果不同。平緩的語氣更能體現醫生的自信、坦誠和修養，更容易被患者接受。與患者交流溝通時，要以尊重、同情、耐心的積極心態，傾聽患者或家屬訴說，要把深奧、難懂的專業知識用通俗易懂的字詞表達出來。學生要親自詢問病史、查體，與患者進行溝通，了解病人的痛苦，要充分調動形象思維，開拓思路，發展情感，深刻地理解病人的感受，把病人的感受融入自己的內心體驗，并與知識技能相結合，達到知識技能和內心感受的雙重收獲［6］。要引導醫學生積極動手檢查病人的情況，動口詢問病史，動腦認真思考，動眼觀察病情，動耳傾聽病人訴說，培養他們與患者溝通的能力，發現問題及解決問題的能力。

八、積極開展雙語教學

雙語教學是指除漢語外，用一門外語作為課堂主要用語進行學科的教學。目前我國雙語教學的外語多為英語。英語是世界上最通用的語言，是當今各種信息的主要載體。培養擁有豐富雙語知識的人才，才能與國外的先進技術、先進理念接軌，使我國的醫療事業向國際化邁進。八年制學生英語普遍較好，為雙語教學提供了很好的基礎。這也要求教師要充分利用各種資源，為學生構建良好的學習環境、語言情境及社會學習氛圍，要經常開展豐富的英語文化活動，定期舉辦英語專題講座，提高大家學英語、用英語的熱情。部分教師在臨床見習帶教時采用英語，使學生在課堂上所學知識在實際運用中得到鞏固。要培養學生在英語學習中的主動意識、發現意識、探索意識和實踐意識，全面提高語言應用能力和跨文化交際能力。在雙語教學過程中，我們結合八年制醫學生的英語水平，聯系臨床實際，組織專家編寫了相關英語教材，講課時涉及疾病、檢查的醫學名詞用英語表達，在典型病例討論時給出簡短的英文摘要，和學生一起用英語討論，同時引導他們完成病例的英文入院錄書寫，提高學生們醫學英語的實際應用水平，增加了學習英語的趣味性，也增強了他們的自信心。

1 彭侃夫，吳雄飛.重視醫學生臨床教學之我見.重慶醫學，2009，38 (2):227－228

2 黃定，馬依彤，王朝霞.淺談PBL教學模式在臨床醫學教學中的應用.新疆醫科大學學報，2008，31(7):911－912

3 聶小蒙，徐曉璐.臨床醫學八年制教學中開展循證醫學教育的探討.西北醫學教育，2009，17(3):460－461

4 Bruce K Rubin.循證醫學:做好研究的基礎.國際呼吸雜志，2009，29(1):61－62

5 白春學.科學設計、精心撰寫—發表高質量文章兩大要素.國際呼吸雜志，2009，29(1):51－52

6 葉添文，朱巍，倪斌，等.臨床教學中如何提高醫學生與患者溝通技能.中國醫學倫理學，2009，22:53－54