前交叉韌帶損傷的自然轉歸

儲 淼(綜述)，史冬泉，蔣 青(審校)

(南京醫科大學附屬鼓樓臨床醫學院關節中心，南京210008)

隨著交通事故與運動損傷的增加，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷也日益增多。ACL損傷后容易導致膝關節不穩定，繼發半月板損傷，最后發展成骨性關節炎，嚴重影響患者的日常生活。雖然ACL損傷的手術治療方法在近些年取得了很大的進步，但是手術畢竟是有創的。對于能夠進行保守治療的患者盡量不采取手術?，F就能夠進行保守治療的幾種情況及診斷方法進行綜述。

1 ACL的解剖結構與生理功能

ACL是維持膝關節穩定的重要結構，位于膝關節囊內、滑膜囊外，起自脛骨髁間隆起前部，止于股骨外髁內面，其損傷會嚴重影響患者膝關節的功能，降低運動能力。ACL斷裂是臨床上較為常見且嚴重的損傷，多為運動或摔傷造成，正確及時地診斷對于治療時機的把握、治療方法的選擇及其預后有著重要作用。ACL平均長為38 mm，寬11 mm，根據其纖維走向的不同分為兩束:前內束和后內束。主要功能是防止脛骨向前移位，同時又有防止膝關節過伸、過屈及防止膝內翻的作用。ACL損傷分為部分斷裂(前內束損傷或后內束損傷)和完全斷裂損傷。

2 保守治療的適用范圍

ACL斷裂多數醫師都會選擇手術，重建ACL進行治療。但這對患者也是一種?，F就適合非手術治療的情況進行討論。

2.1 ACL 部分斷裂 ACL部分斷裂是保守治療的一種情況。部分損傷的定義是＜50%的韌帶纖維撕裂［1］。Ng等［2］將羊的 ACL 部分切斷后，定期觀察其愈合情況(用保守治療)，觀察3年后發現最后愈合的韌帶具有很高的韌度和彈性，從而為保守治療提供了可靠依據。Bray等［3］切斷兔部分ACL，觀察4個月后發現ACL部分血管增生，血液供應顯著增加，充足的血液供應可以促進韌帶的愈合。Bak等［4］對56例單純的ACL部分斷裂患者進行了5年的隨訪，發現大多數能獲得較滿意的膝關節功能及穩定性。Casteleyn等［5］對228例ACL損傷采取保守治療的患者進行了長期隨訪，發現只有少數患者發生了韌帶和半月板的二次損傷，并對109例隨訪5年的患者進行IKDC(國際膝關節文獻委員會膝關節評估表)評分，23%為正常(A級)，50%接近正常(B級)，21%異常(C級)，6%嚴重異常(D級)，大多數患者愈合良好。Ahn等［6］對48例ACL損傷的患者(12例ACL完全斷裂，36例部分斷裂)進行長期隨訪，發現46例表現出韌帶的連續性，39例患者在磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)上表現出低強度信號，愈后普遍良好。ACL損傷時，也會影響人的本體感覺，保留下的ACL纖維可以保存一些本體感覺的神經纖維，可以使患者盡快、盡早運動［7］。

如何診斷ACL是否為部分斷裂呢?當ACL發生損傷時，其表面的滑膜血管破裂，一般在2 h左右，患膝就明顯腫脹，并出現疼痛，關節壓痛，輕中度的關節異常［7］。隨著MRI的廣泛應用，許多醫師往往過分依賴MRI，事實上這會導致大量的漏診或誤診。Chung等［8］認為 MRI雖然可以顯示 ACL的完整面貌，但是其并不是一個能夠準確反映ACL斷裂的檢查。Tsai等［9］發現MRI診斷ACL完全斷裂的48例患者中，只有32例是真正的完全斷裂損傷，還有16例是部分損傷，MRI的檢查陽性率僅為67%。即使是最先進的3.0 T MRI，在40例(17例部分斷裂，23例完全斷裂)病例中，仍有13%的誤診率［10］。所以MRI只能作為一種輔助檢查手段。

關節鏡是診斷ACL斷裂的金標準，但其也是有創的。董宇等［11］以關節鏡檢查結果為金標準，通過臨床流行病學方法對三種物理檢查(前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗)診斷ACL完全斷裂的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比、準確度進行比較和評價。得出Lachman試驗排除ACL完全斷裂最有效的結論。臨床經驗稍差些的醫師可以用膝關節韌帶檢查儀(KT-1000和KT-2000)進行檢查。一款新型的膝關節韌帶檢查儀GNRB在診斷ACL部分斷裂時具有更高的準確性和靈敏度［12］。

ACL損傷應早發現，早診斷，早治療。有研究提到在ACL急性損傷期對其進行保守治療以保持膝關節的穩定性，有較好的效果［6］。

2.2 ACL完全斷裂 ACL完全斷裂如果發生在中年人身上，基本上都采取韌帶重建術。但如果青少年和老年人發生ACL完全斷裂就有其特殊性了。

2.2.1 青少年ACL完全斷裂 青少年發生ACL損傷有很高的比例。Luhmann［13］對44例年齡 ＜18歲的關節積血患者研究發現，16例患者有ACL損傷。年紀偏小的患者(＜18歲)中，又以男孩多見［14］。有很多報道指出一些兒童在接受手術治療后出現諸如兩腿長短不一、股骨或脛骨發育畸形等情況［15，16］。少年兒童骨骼發育尚未成熟，ACL重建術治療易損傷骺板，容易導致肢體不等長、成角畸形?；诖朔N考慮，很多醫師主張采取保守治療至骨骼成熟，若此時仍有癥狀，再行ACL重建。

2.2.2 老年ACL完全斷裂 ACL損傷如果發生在老年人身上多采取保守治療［17］。因為老年人運動量少，對膝關節沒有太大的需求。進行手術、重建韌帶就是為了防止患者的關節提前磨損、老化。如果是年紀較大的患者，多數關節都有磨損，與手術帶來的創傷相比保守治療引起的老化更嚴重。有報道稱保守治療的群體中，年紀越大，運動量越小，保守治療的效果就越好［18］。

3 保守治療的具體方法

對于ACL損傷的治療，原則是早期診斷、早期治療。保守治療是在限制患膝運動量的基礎上，通過患膝肌力、活動度和本體感覺的訓練來達到功能性穩定的目的［19］。ACL損傷治療的近期目標是恢復膝關節的穩定性和患者的活動水平，遠期目標為延遲骨性關節炎的發生，而這又以穩定性的恢復為基礎。Dorizas等［20］將保守治療分為三個階段:①在受傷后不久開始進行基礎負重;②在疼痛消失后，維持至少6周的關節活動和肌肉強度訓練，可以使用一些膝關節支具幫助訓練;③在肌肉力量逐漸恢復后，要適當進行一些對抗性的體育運動。主要是股四頭肌和腘繩肌應該加強訓練，特別是股四頭肌。ACL損傷對關節本體感覺也有損傷［21］，在康復時也要進行相應的訓練。

此外，還有一些方法，如低強度脈沖超聲。Warden等［22］研究發現低強度脈沖超聲能加速韌帶愈合。Sparrow等［23］對膝內側副韌帶損傷兔模型給予低強度超聲治療，發現韌帶損傷后經超聲治療可以促進活動的恢復，減少再損傷的危險。另外，還可以輔助采用磁療法［24］、外用中藥、針灸、按摩、局部封閉等。

4 結語

針對ACL損傷，要先明確患者的診斷情況，再對癥治療。對于ACL部分斷裂或是老人和兒童ACL完全斷裂的情況，能夠進行保守治療的盡量不做手術，其原因是:①手術費用畢竟不菲;②如果手術的話，患者要承受痛苦;③患者可能對手術有抵觸情緒。最終的目標是要爭取讓每一個患者都接受最適合的治療，獲得最好的預后效果。

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