顱腦損傷后腦積水致意識障礙的診療體會

刁鳳寶，文 明，范家權，楊先清

(六安市中醫院神經外一科，安徽六安237006)

腦積水為神經外科常見病證，常繼發于重型顱腦損傷，隱匿性加重患者的病情，嚴重影響患者的預后。自2005年1月至2010年12月，我科共收治顱腦損傷并發腦積水致傷后持續意識障礙者42例，均行腦室-腹腔分流術，取得滿意的效果?，F就顱腦損傷后腦積水所致意識障礙的治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男36例，女6例，年齡14～72歲，平均35歲。其中硬膜外血腫9例，硬膜下血腫18例，腦內血腫11例，廣泛腦挫傷4例。格拉斯哥(GCS)評分≤8分28例，9～12分14例。傷后行開顱血腫清除37例，去骨瓣減壓26例，保守治療5例。

1.2 腦積水發生時間及主要臨床表現 顱腦損傷后3周內出現腦積水者10例，3周后出現腦積水32例(其中20例為手術后患者)。臨床表現:10例術后持續昏迷，20例意識一度恢復后又昏迷，12例意識欠佳，其中精神癥狀明顯者16例。顱腦CT檢查顯示側腦室重度擴大者26例，中度擴大者16例，其中側腦室前角擴大明顯者16例;CT顯示側腦室周圍腦實質密度減低者38例。

1.3 治療方法 42例均監測意識、瞳孔變化等，并于傷后、術后動態顱腦CT檢查，及時行腦室-腹腔分流術。全部手術均在全麻下行側腦室前角穿刺，腦室導管穿刺入腦室(深為7～9 cm)，外接分流泵，于頭部耳后上作切口埋置分流泵。腹部劍突下作正中切口，腹腔導管穿頭、頸、胸皮下隧道，近端接分流泵，遠端置于肝臟膈面(長約30 cm)。

1.4 治療結果 分流術后顱內高壓征象均得以改善，早期意識恢復清醒29例，好轉11例，無變化2例。精神癥狀:12例緩解，4例好轉。29例偏癱及行走障礙有不同程度的好轉。術后復查顱腦CT，有25例腦室明顯縮小，15例好轉，2例變化不大?；颊叱鲈簳r情況:良好29例，中殘11例，重殘2例，無死亡病例。

2 討論

顱腦損傷后腦積水是顱腦損傷常見的并發癥之一，依其發生的時間，發生于傷后3周內為急性腦積水，多因出血塊堵塞或者壓迫腦脊液循環通路(尤其中央導水管及四腦室出口處)［1］，以及血性腦脊液中的紅細胞及纖維蛋白降解產物堵塞蛛網膜絨毛而形成的急性梗阻性腦積水［2］。發生于受傷3周以后的為慢性腦積水，多因腦組織、軟腦膜及蛛網膜在損傷后修復過度，繼而蛛網膜纖維化導致蛛網膜顆粒吸收腦脊液障礙，造成蛛網膜下腔狹窄，腦脊液經蛛網膜顆粒吸收阻力增高，腦脊液循環減慢，壓力慢性積累導致進行性腦室系統擴張［3］。臨床證實，顱腦外傷后腦積水特別多見于顱腦損傷并發顱內血腫、蛛網膜下腔出血、廣泛腦挫裂傷者及顱腦手術者，且多數伴有意識障礙，病情常較重，長時間顱內高壓使腦組織對蛛網膜的壓迫致蛛網膜顆粒功能障礙亦不失為腦積水的重要原因之一。同時，顱腦手術中血液彌散到蛛網膜下腔，與外傷致蛛網膜下腔出血一樣，血細胞代謝產物改變了腦脊液的黏度，致使其循環不暢，同時刺激脈絡叢分泌腦脊液增加，最終腦室內腦脊液的壓力增高至腦室擴大，這與目前學者的認識一致［4］。本研究發現，腦積水意識障礙源于腦室擴大對周圍腦組織的壓迫，雙側大腦彌漫性缺血、缺氧所致。

顱腦損傷后腦積水常常因治療過程中及術后患者意識障礙異常加重而復查顱腦CT時被發現。國內主要以CT檢查診斷腦積水:①腦室系統均勻性擴大;②無腦溝增寬;③腦室周圍尤其是額角周圍出現透亮區，表示有間質性腦水腫［5］。在臨床工作中，患者有意識障礙，且顱腦CT示明顯腦積水表現，在行分流術的同時，要留意有無外傷后腦梗死、低鈉血癥等，尤其是腦干不易被CT發現的小病灶，同時因術后限鈉、充分補液等常常致血鈉過低。對已行腦室-腹腔分流術的患者，意識障礙無明顯好轉，還應注意有無分流不足(包括分流管堵塞)、分流過度等。本研究納入的病例資料顯示，顱腦損傷后腦積水致意識障礙者CT特征以側腦室周圍腦實質片狀低密度改變為特點。

顱腦損傷后腦積水患者意識障礙，均有顱內高壓征象。外傷或術后顱內高壓可致腦組織對蛛網膜的壓力增高，蛛網膜顆粒功能障礙，腦脊液吸收不良，腦室系統內壓力慢性積累，同時亦可致顱內壓增高，兩者可互為因果。防治腦積水，適當控制顱內壓是關鍵。部分學者把三腦室球形擴大作為重度顱腦損傷腦積水分流術的指征［6］。顱腦損傷治療過程中，常規對患者的意識及精神狀態進行評估，復查顱腦CT示側腦室周圍腦實質片狀低密度灶，應當及時行腦室-腹腔分流術，必要時可行腰穿測壓。

部分學者認為，年齡較大、彌漫性蛛網膜下腔出血、去骨瓣、硬膜敞開可以增加腦積水的發病率［7］，對顱內血腫者術中血腫腔徹底沖洗，術后硬腦膜完整縫合;伴腦室積血者提倡早期腰穿，血性腦脊液置換，必要時行腰大池持續引流;對顱骨缺損伴腦積水者，行同期顱骨修補和腦室-腹腔分流術。對顱腦損傷患者應用脫水藥要適中，尤其老年人脫水藥劑量要適當輕，同時老年人體征變化常不典型，即使已有嚴重的腦積水，而意識障礙變化往往不明顯，臨床尤要慎重。

綜上所述，顱腦損傷后腦積水致意識障礙者顱腦CT以側腦室周圍腦實質片狀低密度改變為顯著特征，早期發現腦積水并行腦室-腹腔分流能有效改善顱腦損傷患者的意識障礙，提高患者的生存質量，降低病死率。

［1］李齡，張光璞.腦積水現代神經外科處理［M］.廣州:華南理工大學出版社，1999:326-330.

［2］劉泉開.嚴重顱腦外傷后腦積水［J］.國外醫學神經病學神經外科學分冊，1989，16(1):11.

［3］Sajanti J，Heikkinen E，Majaman K.Transient increase in procollagen propeptides in the CSF after subarachnoid hemorrahage［J］.Neurology，2000，55(3):359-363.

［4］李瑞峰，張蘊增，張愛全.顱腦損傷后慢性腦積水10例分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(31):105-107.

［5］張天錫.神經外科基礎與臨床［M］.上海:百家出版社，1991:229-230.

［6］黃居科，王剛，吳良貴.三腦室球形擴大作為重型顱腦損傷腦積水分流術指征的探討［J］.中國神經精神疾病雜志，2004，30(4):296-298.

［7］丁建，韓志強，孫鋒，等.重度顱腦損傷并發腦積水危險因素的探討［J］.創傷外科雜志，2010，12(5):417-418.