恒溫循環熱灌注化療治療惡性體腔積液臨床分析

馬秀峰 伊金放 唐寶立 王磊

惡性體腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，給患者帶來巨大痛苦，明顯縮短生存期，臨床醫生往往束手無策，常規的治療手段就是化療、抽水，但大部分患者難以耐受化療，抽水也只會使患者只有一時舒適感，但會使積液產生更快、更多;同時使機體丟失大量蛋白等營養物質，導致患者病情惡化，全身進一步衰竭，為解決此問題，我科引進了體腔熱循環灌注治療儀，治療體腔轉移所致惡性體腔積液及轉移病灶。體腔恒溫循環熱灌注化療可以使該部分患者得到有效治療，可極大減小患者痛苦，延長患者生存期。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院腫瘤外科2008年6月至2011年12月的120例體腔積液患者，分為胸腔積液組和腹腔積液組，1例心包積液不參與對照。惡性胸水65例(胸腔積液組)，同時接受靜脈化療者21例。其中原發肺癌48例，男32例，女16例;平均年齡53歲;其他部位病灶肺轉移11例，其中男5例，女6例;平均年齡51歲;胸膜間皮瘤6例，均為女性，平均年齡56歲;惡性腹腔積液54例(腹腔積液組)，同時接受靜脈化療者19例，其中胃腸道腫瘤15例，男7例，女8例;平均年齡54歲;肝癌24例，原發肝癌18例，轉移6例，男15例，女11例;平均年齡53歲;惡性間皮瘤5例，合并胸腔積液3例，單純腹腔積液2例，男1例，女4例;平均年齡56歲;卵巢癌10例，平均年齡52歲，另惡性心包積液1例。2組的性別比、年齡及臨床癥狀、接受治療情況差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 操作方法 2組均采用體腔內恒溫循環熱灌注的方法，具體操作:超聲引導下先置入抽液導管引流積液，積液粘稠者可用熱鹽水置換，包裹性積液可以先注入尿激酶以保證循環順暢，然后向體腔內灌入 0.9%氯化鈉溶液(胸腔 1 000～1 500 ml，腹腔2 500～3 000 ml)以患者稍感胸悶或腹脹可以耐受為適，另置入一抽液導管，一般低部位做進水管，高部位處做出水管，連接循環管道開始加熱循環治療，調節入體溫度在43.5 ～45.5℃，出體溫度 41 ～42℃，流速 150 ～200 ml/min，循環通暢穩定后，向循環液中加入順鉑20～30 mg，持續60～90 min，循環結束后，排出部分液體，保留約500 ml，注入順鉑10 ～20 mg，地塞米松 10 mg、速尿 20 mg、利多卡因 0.1 g，保留24 h引出，3次為1療程。一般為第1、3、6天，治療結束后保留一個引流管，以觀察治療效果。

1.3 療效評價及操作并發癥 1周后通過引流管觀察體腔積液情況，以基本消失(＜300 ml)為有效，如初步評價為有效，4周后再次評價確認，以4周確認后的有效病例數統計有效率。全部失訪病例均視為無效。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

胸腔組失訪11例，隨訪54例患者1療程結束后有效48例，6個月43例無復發，最長1例29個月無復發，3例3個月復發行第2療程治療，6例6個月復發放棄;腹腔組失訪9例，隨訪45例，1療程結束后腹水控制24例，3個月復發11例，最長1例18個月無復發。全組病例有33例出現皮下滲液，自行吸收，有41例出現輕度惡性嘔吐，經用鹽酸格拉司瓊3 mg靜點緩解，未出現其他并發癥及毒副作用。有效率比較，胸腔組有效率73.8%，腹腔組有效率44.4%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。尤其是原發肝癌的有效率最低，其他各組無明顯差異。見表1～3。

表1 2組療效比較 例

表2 胸腔積液組不同病種間療效比較 例

表3 腹腔積液組不同病種療效比較 例

3 討論

恒溫循環熱灌注化療治療惡性體腔積液臨床效果顯著，尤其對于原發肺癌引起的胸腔積液，其原理基于以下幾點:(1)癌腫組織細胞與正常組織細胞對溫度的不同耐受性及協同效應殺傷腫瘤，癌細胞對熱耐受性低，42℃癌細胞開始變性凋亡，43℃就可以導致癌細胞凝固壞死，正常組織細胞可耐受45～47℃而不受損［1］。(2)恒溫循環熱灌注化療藥物擴散好，殘留死腔少。(3)熱循環灌注可以沖刷出體內脫落的癌細胞及壞死組織。(4)化療藥的熱增敏效應［2］，許多藥物有熱增敏效應，其中最常用的是順鉑［3，4］，高溫下順鉑對腫瘤組織能穿透5 mm，因此對腔內游離癌細胞，微小病灶療效明顯。

體腔熱灌注對于肝癌效果差，分析原因有以下幾點:(1)肝癌患者常并發肝硬化，門靜脈回流受阻，門靜脈壓力增高。肝癌患者常合并有門靜脈癌栓［5］，使門靜脈壓力升高，門靜脈壓升高，是導致肝癌腹水的重要原因之一，組織液回流受阻，漏入腹腔。(2)癌栓阻塞或腫塊壓迫，使門靜脈或肝靜脈血液循環受阻，血管壓力升高。若血管內的壓力過高，則會引起靜脈血管床的充血，靜水壓的增高，導致血管內外液體的交換失衡。組織液回流受阻，漏入腹腔內形成腹水。(3)低蛋白血癥，原發性肝癌常在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發生，患者常有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，可伴有不同程度的營養不良和肝功能損害，導致低蛋白血癥，當血漿蛋白低至25～30 g/L時，血漿膠體滲透壓降低，導致血漿外滲形成腹水。

綜上所述，體腔熱灌注對于非肝癌所致惡性體腔積液效果顯著，安全性好，但對于肝癌及肝臟明顯受損的惡性腹腔積液不宜推廣。

1 朱延光，劉文超.恒溫熱循環灌注化療防止體腔轉移癌的臨床應用.現代腫瘤醫學，2009，17:1165-1167.

2 劉都戶，劉文超，喻召才，等.體外循環體腔熱灌注順鉑治療漿膜腔惡性積液的臨床觀察.中華腫瘤防治雜志2009，16:381-383.

3 方學輝，吳倩，韓雪梅，等.腹腔熱灌注化療治療惡性腹腔積液34例.腫瘤學雜志，2011，17:479-480.

4 仇金榮，盧凱華，劉連科，等.大劑量順鉑腹腔灌注治療惡性腹腔積液臨床觀察，臨床和實驗醫學雜志，2006，5:1964-1965.

5 李長江，黃金華.原發性肝癌合并門靜脈癌栓治療現狀.介入放射學雜志，2006，15:763.