糖尿病睡眠障礙的因素探討

段素靜，諶劍飛

糖尿病相關性睡眠障礙，國外多有報道［1，2］，國內文獻論及較少。然其在疾病發生、發展的過程中，臨床表現卻非常多見。除本身腦衰弱性睡眠失調，抑郁或焦慮狀態性睡眠障礙外，尚有肥胖者的阻塞性睡眠呼吸異常，糖尿病足所致下肢不安腿綜合征，降糖藥物的低血糖反應、其他并發癥引起的睡眠紊亂，以及酮癥酸中毒或非酮癥高滲性葡萄糖性昏迷前所致的睡眠障礙等。本文采取問卷調查方法對180例門診糖尿病患者進行了病史詢問等回顧性分析，現將相關睡眠障礙結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例均為本院門診2009年1月—2010年12月內分泌?？齐S機詢問或問卷調查的2型糖尿病患者。男108例，女72例；年齡28歲～79歲，其中＞60歲組69例，＜60歲組111例；病程1年～35年；1型糖尿病24例，2型糖尿病156例；病情程度：輕度組42例，中度組76例，重度組62例；并發周圍神經病變、皮膚病變及心、腦、腎等病變者95例，無并發癥者85例；肥胖患者62例，其中輕度31例，中度19例，重度肥胖12例；用口服降糖藥者112例，胰島素32例，兩者聯合用藥者36例。

1.2 觀察方法

1.2.1 診斷標準 符合中華醫學會糖尿病學分會《中國糖尿病防治指南》診斷標準（含并發癥）［3］或1999年WHO糖尿病專家委員會糖尿病分類與診斷標準；發生在糖尿病過程中，并以睡眠障礙為主訴，包括失眠、頻繁覺醒、早醒、睡中不寧、睡眠呼吸暫停、夜間肢體感覺異常不適、低血糖發作性激醒等以上條件者，即可診斷；并發抑郁或焦慮所引起的睡眠障礙以中華醫學會精神科學會制定的“中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－3）為據。

1.2.2 排除標準 糖尿病急診如酮癥酸中毒或非酮癥高滲性葡萄糖性昏迷者。糖尿病確診前伴發嚴重心、腦、肝、腎疾病或原有精神異常、心理障礙者。

1.2.3 評價指標 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）：以PSQI總分大于7為界值，小于7分者為正常睡眠，大于7分者則可判為睡眠障礙。簡明睡眠效率評定：睡眠率（%）＝實際睡眠時間÷臥床時間（上床至起床時的總時間）×100%，評定標準參照中西醫結合失眠障礙治療學［4］。

1.3 統計學處理 計數比較采用率和χ2處理。

2 結 果

2.1 睡眠障礙總體臨床表現 本組患者以腦衰弱性睡眠失調，抑郁或焦慮狀態、糖尿病周圍神經病變等并發癥、降糖藥物所致的低血糖反應、肥胖者的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等引起的睡眠紊亂為多，總計發生睡眠障礙者69例（38.4%）。主要形式有：失眠58例（84.1%），多夢43例（62.3%），睡眠過多12例（17.4%），OSAS 9例（13.0%），夢魘8例（11.6%），睡中驚跳6例（8.7%）等。

3.2 相關因素分析 與年齡的關系：60歲以上組（36例／69）與60歲以下組（33／111）睡眠障礙發生率比較，兩者差異顯著（52.3%和29.8%，P＜0.01）。與病情程度的關系：病情程度輕度組、中度組及重度組睡眠障礙發生率比較，三者有統計學意義（21.7%、36.5%及48.5%，P＜0.05）。與有無并發癥的關系：85例并發周圍神經病變、皮膚病變及心腦腎病變者，46例出現睡眠障礙，發生率遠高于27／95例無并發癥者（52.9%和28.1%，P＜0.01）。與體重指數的關系：62例肥胖患者7例發生睡眠呼吸暫停，發生率遠高于118例非肥胖者2例（11.1%和1.78%，P＜0.01）。與血糖水平及糖尿病類型的關系：血糖顯著高者77例（空腹血糖＞14.7mmol／L）睡眠障礙發生率與血糖輕度升高（空腹血糖＜9mmol／L）42例比較，差異明顯（32例為42.9%和9例為21.7%，P＜0.01）；低血糖反應明顯者與降糖藥物，尤其是胰島素和降糖藥物劑量過大或患者攝入碳水化合物不足等其他因素所致密切相關。特別強調1型糖尿病發生夜間低血糖幾率及頻次均相當高，本組24例中，發生睡眠障礙者18例，為75%。睡眠障礙的主要表現為失眠、焦慮、噩夢、睡中驚跳或白天思睡等。

3 討 論

糖尿病患者的睡眠障礙，迄今尚未引起臨床的足夠重視，如因各種原因而引起的失眠并未將之作為重要癥狀加以處理。事實上糖尿病患者的失眠原因非常復雜，對機體的影響很大，失眠所導致的下丘腦－垂體－腎上腺軸激素的異常分泌，可造成血糖的應激性升高。此外，胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素、性腺激素、瘦素以及神經遞質去甲腎上腺素、多巴胺、5－羥色胺、乙酰膽堿也可因睡眠障礙而發生系列神經生化改變，導致糖代謝紊亂升級或產生胰島素抵抗等作用，加重病情，促使并發癥的發生［5］。因此須認真處理，將其作為一種降糖的措施對待。

3.1 與年齡和伴發癥的關系 老年人本來就是睡眠障礙的高發群體，美國統計報道在65歲以上人群中，只有12%沒有受到睡眠問題的困擾，其余分別存在入睡困難、睡眠維持障礙、覺醒次數增多和早醒等。糖尿病患者睡眠障礙更與多種因素有關，除糖尿病自身的口渴、饑餓、夜尿增多癥狀之外，年老者伴發癥如影響睡眠的心血管疾病、慢性阻塞性肺病、帕金森病、腦血管病、Alzheimer病、所服藥物等遠較年少者為多，故其干擾睡眠的幾率也會升高。本文分析結果也顯示了這一趨勢［6］。

3.2 與病情程度和并發癥的關系 引起糖尿病睡眠障礙的病因病理非常復雜。其中主要有，在糖尿病自身病理病機發展過程中，不可避免造成的神經系統、內分泌系統、代謝及免疫系統的功能紊亂或不同程度的器官損害，可致使睡眠－覺醒機制調控失衡。隨著病程的增長，病理的進展，可導致各種并發癥所致的軀體癥狀、精神疾病、社會心理或藥物等因素嚴重影響睡眠，如情感障礙、周圍神經病變、心絞痛、心肌梗死、皮膚瘙癢、低血糖反應等。不安腿綜合征可繼發于糖尿病嚴重的周圍神經病變、下肢血管病變或感染、慢性腎衰等，發病機制被認為與疼痛所致神經遞質如多巴胺D2.內源性阿片受體、某些代謝產物（如山梨醇）積聚、缺乏（如肌醇、維生素）、糖基化血紅蛋白和脂代謝異?；蛑w局部缺血缺氧，導致神經細胞軸突、鞘膜病變有關。睡眠障礙特征表現為入睡相當困難、臥中極其不寧，甚至徹夜不眠［7］。因此，糖尿病治療不能只是控制血糖，更重要的是要及早防治并發癥，方能安眠。

3.3 與體重指數的關系 主要表現在超重而造成的OSAS［8］，此病常于糖尿病肥胖或合并腦卒中者發生，由于氣道的阻塞可使患者產生窒息、憋氣而突然驚醒或鼾聲及呼吸暫停，頻繁的呼吸暫停又致血氧分壓下降，二氧化碳分壓上升導致喚醒反應（呼吸性激醒），嚴重干擾睡眠結構，出現睡眠片段、覺醒次數、淺睡眠增加、深睡眠減少和睡眠質量下降。在合并腦卒中者中，還常伴有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）引起的睡眠障礙。本文的發生率為5%（9／180），較其他報道為低。

3.4 與血糖水平的關系 夜間低血糖性激醒反應病機與中樞神經系統功能紊亂及氧化應激性神經損害有密切關系，腦組織中神經遞質、內分泌激素代謝、電解質轉運和血腦屏障功能障礙是其主要原因之一。激醒反應在1型糖尿病患者中十分常見，2型糖尿病當降糖藥物過量或攝食過少或施行胰島素強化治療時，夜間發生低血糖是其高峰［9］。嚴重低血糖可致患者情感異常，如抑郁或焦慮，睡眠障礙（失眠、嗜睡、夢魘、睡中驚跳等）。近年研究認為，低血糖性激醒的發病機制尚與ET、NE、ACTH反應及糖基化血紅蛋白尤為密切，故而應引起臨床高度重視。

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