少見病因所致腦血管病4例診療體會

楊素蕓，苗 陽，賈亞俊

1 資 料

病例［1］患者，男，24歲，主因“發熱、頭痛1周，左側肢體無力3h”入院。院外以“感冒”治療，病情進行性加重。查體：體溫40℃，脈搏100次／min，心率24次／min，血壓100／65mmHg（1mmHg＝0．133kPa），意識模糊，腦膜刺激征陽性，左側鼻唇溝淺，左側肢體肌力0級，巴氏征陽性。心、肺、腹未查及明顯異常。給予腰椎穿刺后診斷為結核性腦膜腦炎，經抗結核、脫水、降顱壓，患肢康復鍛煉等治療后左側肢體輕偏癱，生活可以自理。

按：本例患者如果盡早救治于神經內科的話，有可能避免結核性血管炎進行性加重，從而避免肢體殘疾。就醫生來說，如果有一定經驗的話，結合發熱、頭痛，查一下腦膜刺激征，就不會誤診為“感冒”，同時可以盡早針對病因治療。左側肢體無力是由于結核使腦動脈炎性病變所致。

病例［2］患者，男，27歲，主因“發作性左側肢體無力2d余”就診于門診。查體：生命體征正常，皮膚、黏膜無出血，心肺腹未查及異常，神經系統檢查未查及陽性體征。輔助檢查：頭顱CT未見異常。血糖、血脂正常。血常規：白細胞計數6×109／L，紅細胞計數4×1012／L，血紅蛋白12．6g／L血小板計數（PLT）780×109／L，次日復查PLT 814×109／L，建議到上級醫院骨穿，骨髓象：各系細胞均明顯增生，以巨核細胞增生為主，原始及幼稚巨核細胞均增多，并有大量血小板形成。診斷：短暫性腦缺血發作；原發性血小板增多癥。主要治療：阿司匹林0．2g，每日1次口服，1周后無發作改0．1g，每日1次口服；羥基脲300mg，每日3次口服；生理鹽水250mL加血塞通0．4g靜脈輸注2周仍無發作。出院時復查PLT 562×109／L。

按：PLT是一個不可忽略的指標，尤其是年輕人。治療中，PLT增高者很可能同時有PLT功能異常，一定要格外注意觀察出血傾向，既要治療血栓形成又要避免出血。用藥劑量一定要適度。PLT增多既影響血黏度又影響凝血功能，從而導致左側肢體無力。

病例［3］患者，男，48歲，農民。主因“右側肢體無力4d”入院。院外已按腦梗死常規活血化瘀治療，病情有加重趨勢。查體：血壓167／100mmHg，生命體征正常，皮膚、黏膜顯著紅紫，面部尤其明顯，眼結合膜顯著充血［1］。心肺腹未查及異常。右側中樞性面舌癱，同側肢體肌力3級，巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側基底節區腦梗死。血常規：紅細胞計數8×1012／L，血紅蛋白200g／L。血流變明顯異常。診斷腦梗死，真性紅細胞增多癥？確診為本病后，經化療病情緩解，生活完全自理。

按：通過本病例體會到體格檢查中視診的重要性。血液黏稠不易抽出，結合血常規及血液流變學異常則可以有初步的診斷。右側中樞性癱瘓正是由于紅細胞容量增加導致高黏血癥所致。

病例［4］患者，男，36歲。主因“言語不能，右側肢體無力7h”入院。查體：生命體征正常，心肺腹未查及異常。神經系統檢查：運動性失語，右側肢體肌力2級，巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT示左側腦梗死。血糖、血脂、血常規、凝血系列正常。同型半胱氨酸45．7μmol／L。診斷腦梗死，給予阿司匹林0．3g入院后即刻口服，以后0．1g，每日1次口服；辛伐他汀20mg，晚睡前口服；葉酸10mg，每日3次口服；維生素B12500μg，每日1次，肌肉注射；依達拉奉30mg加生理鹽水100mL靜脈輸注，每日2次，30min內滴完；生理鹽水250mL＋丹參川芎嗪10mL靜脈輸注，每日1次，滴速50滴／分。3d后言語功能及肌力均明顯改善，10d后幾乎完全恢復正常，2周出院。

按：高同型半胱氨酸血癥是動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作的獨力危險因素，原因不明的青年缺血性腦卒中要考慮本病可能。

2 討 論

通過以上病例體會如下：①詳盡的詢問病史：如常見病因、危險因素、相關疾病史等利于進一步指導下一步的輔助檢查；②認真細致的體格檢查；對于神經內科醫生來講尤為重要，對于基層醫院的醫生來說更加必要，因為基層醫院基礎實施、基本設備不全，過硬的體格檢查能夠幫助你為診斷某一疾病提供必要的客觀依據，同時為排除類同疾病也提供了必不可少的依據，對鑒別診斷大有幫助。③進一步的診斷思路：在臨床工作中，當我們初步接觸到某個患者時，通過詢問病史、體格檢查一般來說對確定診斷已有一定方向性，但是在進一步輔助檢查時一定要放寬思路，在病因診斷及鑒別診斷方面尋求更多依據。④針對病因治療：談到缺血性腦血管病，基層醫院醫生大多會想到活血化瘀，抗血小板聚集、應用他汀類降脂藥都是近年來才有認識，但對一些少見原因引起的腦血管病個別醫生認識不足，不同患者同一處方，以致療效差甚至加重。以上列舉的病例說明了針對病因治療的重要性和必要性。⑤大內科基礎十分重要：上述列舉病例中，病因方面均涉及大內科知識，在基層醫院的?？漆t生掌握大內科的基礎知識和基本診斷思路，對于診斷?？萍膊∈种匾?。

［1］葉任高，陸再英．內科學［M］．第6版．北京：人民衛生出版社，2007：638．